Энциклопедия клинического акушерства

Заподозрить преждевременную отслойку плаценты в первую очередь можно на основании характерной клинической симптоматики: боли в животе, повышение тонуса матки (матка напряжена), наличие признаков внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушения частоты сердцебиения плода, отсутствие его шевелений. Сердцебиение плода врач может определить ухом при помощи стетоскопа, а также с помощью специальной аппаратуры, к примеру при помощи кардиотокографии. Постановке диагноза помогает наличие какой-либо патологии, т. е. если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями почек, недостаточностью кровообращения, патологиями сердца.

Современные диагностические методы, в первую очередь ультразвуковое сканирование, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

Осложнения родов и раннего послеродового периода

Кровотечения: атонические и гипотонические

Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются гипотония и атония матки. На настоящий момент установлено, что кровотечение, возникающее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипотонией или атонией матки. Тем не менее, отмечено, что кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3–5 раз чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда и к летальному исходу.

Термином «гипотония матки» определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный ее тонус.

Причинами возникновения кровотечений в ранний послеродовый период являются нарушения сократительной способности матки, развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), прогрессирование которого приводит к массивным кровотечениям. В значительном большинстве случаев это состояние, хотя и патологическое, но обратимое, при своевременной и адекватной терапии способность матки к сокращению восстанавливается. В свою очередь кровотечения, возникающие в поздний послеродовый период, намного реже связаны с гипотоническими причинами, как правило, они являются проявлением гнойно-септических осложнений.

Термином же «атония» определяют полную потерю тонуса и сократительной способности матки. Такая патология послеродового периода встречается достаточно редко. Причины атонии до конца не изучены, данный вопрос по сей день дискутируется. Отмечено, что в одних случаях причины развития атонии матки те же, что и при гипотонии, в других случаях атония матки наступает самостоятельно, без предшествующей гипотонии. Возможно, последний вариант объясняется врожденной неполноценностью маточной мускулатуры, глубоким угнетением физиологических реакций нервно-мышечного аппарата матки. Вышеперечисленные патологические состояния могут быть обусловлены:

      1) сильным перевозбуждением с последующим истощением центральной нервной системы (затяжные или стремительные роды);

      2) расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстераза, эстрогены, прогестерон), занимающих важное место в сократительной деятельности матки;

      3) нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуре (в частности, снижением содержания АТФ, фермента гексокиназы и активности гистероминазы).

Клиника

Клинических вариантов течения данной патологии весьма много.

Бывает, что у одних родильниц значительное кровотечение начинается сразу после отхождения последа, и матка пальпаторно оказывается мягкой, недостаточно сократившейся. При других же ситуациях кровотечение возникает не сразу, а через 10–15–30 мин после выделения последа и нередко может прекратиться в результате опорожнения мочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Тем не менее на этом процесс не останавливается, а возобновляется через небольшой промежуток времени. Матка снова размягчается, дно ее поднимается до уровня пупка и выше, а также возобновляется кровотечение. Потеря крови женщиной постепенная (по 100–200 мл). Массаж матки приводит к значительному выделению сгустков. Какое-то время организм женщины способен компенсировать возникающие кровопотери, затем адаптивные способности постепенно снижаются. Данное течение представляет особую опасность, так как ведет к тяжелой постгеморрагической анемии больной. Поэтому оценка состояния женщины в этой ситуации очень важна, так как нередко прекращение кровотечения вводит в заблуждение врача о благополучности ситуации. Последствия такой ошибки могут быть опасны для жизни. Тем не менее чаще встречается кровотечение, развивающееся с первой минуты после рождения последа, намного реже оно проявляет себя спустя какое-то время.