Энциклопедия нераспознанных диагнозов. Современные методы диагностики и лечения: Том 1. Том 2

Новые рекомендации по диагностике и лечению глютеновой энтеропатии (целиакии)

Рекомендации практическим врачам по диагностике и лечению целиакии должны строиться на основании методов, разработанных в крупных исследовательских центрах при обследовании больших контингентов населения. В последние десятилетия учение о целиакии шагнуло вперед. Произошли весьма значительные изменения. В клиническую практику внедрены иммунологические методы диагностики, что изменило традиционное представление о глютеновой энтеропатии как о редком заболевании. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в крупных научных центрах Европы и США, было установлено, что от 1 до 3 % населения имеют антитела к фракциям глютена (белку злаковых), а также собственным тканям тонкой кишки (эндомизию) и ферменту (тканевой трансглутаминазе), являющиеся маркерами глютеновой энтеропатии. У подавляющего большинства пациентов наличие болезни подтверждается гистологическим исследованием слизистой оболочки тонкой кишки. Однако заболевание у них, как правило, протекает без истощения, диареи, других кишечных симптомов и развернутой картины синдрома нарушенного всасывания, а в малосимптомной стертой или бессимптомной форме проявляется селективными нарушениями всасывания (анемия, остеопороз, аменорея и т. д.) или аутоиммунными нарушениями (тиреоидит, сахарный диабет, бесплодие).

Эпидемиологические скрининговые исследования, основанные на определении антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе, показывают, что особенно часто глютеновая энтеропатия выявляется в группах риска, в частности у низкорослых детей, отстающих в физическом развитии, людей, страдающих необъяснимой анемией, гипокальциемией, остеопорозом, имеющих задержку полового созревания, пациенток с аменореей и бесплодием, причину которых выяснить не удается. Кроме того, в группу риска входят ближайшие родственники больных глютеновой энтеропатией (родители, дети, внуки и т. д.), пациенты, страдающие аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный гепатит и т. д.). У больных целиакией чаще, чем в общей популяции, развиваются онкологические заболевания.

Основным методом терапии глютеновой энтеропатии является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (из рациона полностью исключают продукты, содержащие злаки, – рожь, ячмень, пшеницу). Соблюдение аглютеновой диеты ведет к выздоровлению при малосимптомных формах, связанных с селективным нарушением всасывания железа, кальция и т. д., оказывает положительное влияние на течение аутоиммунного заболевания и способствует уменьшению риска развития лимфом и другой онкологической патологии.

Научное общество гастроэнтерологов России на своем очередном V съезде 6 февраля 2005 года приняло по этому вопросу следующую резолюцию по активному выявлению глютеновой энтеропатии.

1. Пациентам с хронической диареей, истощением и другими клиническими симптомами целиакии необходимо назначать биопсию слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.

2. Пациентам, страдающим системным остеопорозом, осложненным болями в костях и переломами, железодефицитной анемией неустановленной этиологии, первичным бесплодием, аутоиммунными тиреоидитами, рекомендуется исследовать антитела к глиадину в сыворотке крови.

3. Пациентов старше 18 лет с подозрением на глютенчувствительную целиакию и людей с титрами антител к глиадину 30 МЕ/мл и выше следует направлять на консультацию к гастроэнтерологу для гистологического подтверждения диагноза. Проживающих в Москве рекомендуется направлять в Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.

4. В случае подтверждения целиакии пациенту необходимо рекомендовать пожизненное исключение из рациона продуктов, содержащих глютен, и наблюдение у гастроэнтеролога.

От себя добавлю еще один пункт.

5. В случаях аутоиммунных процессов, аллергий невыясненной этиологии или выявлении аллергенов к злаковым и сое рекомендуется исследовать антитела к глиадину в сыворотке крови.

В нашей практике тестирования за 2006 год установлена ГЭП только в шести случаях, но если бы мы тщательнее проверяли пациентов, то их количество было бы больше.

Клинический пример

I. А. К. П., 60 лет. Анамнез. Заболевания ЖКТ проявлялись в течение всей жизни. Последние 10 лет происходило значительное ухудшение. Пациентка обследовалась в местных и зарубежных клиниках. Три года назад в Англии прооперирован геморрой в тяжелом состоянии, оперирована часть сфинктера. Жалобы в настоящее время: поносы, чередующиеся с запорами, несварение пищи, глинистый стул, иногда пенистый, боли в животе, вздутия, слабость. На ВРТ: истощение иммунитета, анемия, остеопороз, энтероколит, аутоиммунный тиреоидит. Кишечная инфекция не тестируется. В разделе аллергия тестируется рожь, пшеница, ячмень, рис.