Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014

Накануне выхода в свет американского руководства по диагностике психических расстройств DSM-V (май 2013 г.) было проведено независимое от фармакологических компаний исследование с целью выработки объективных критериев для внесения в руководство новой единицы – «пролонгированное горевание» (Prolonged grief disorder). В исследовании принимали участие 317 человек, средний возраст 61,8 лет, большую часть выборки составили женщины, потерявшие супруга (Prigerson et al., 2009). Оценивалось их состояние в первые полгода после потери, затем во втором полугодии и в течение второго года. Определение состояния испытуемых проводилось с помощью ряда опросников и структурированного интервью, в том числе использовался известный в зарубежной практике «Опросник осложненного горевания» (Inventory of complicated grief). С помощью методов математической статистики были тщательно изучены характеристики состояния испытуемых в первый год после потери и выявлены 22 симптома, которые рассматривались как возможные кандидаты для внесения в DSM-V. После дальнейшей математической обработки данных ряд симптомов отсеялись и осталось 12 наиболее выраженных, информативных признаков-кандидатов для применения в стандартизированной медицинской диагностике. В конечном итоге после дополнительного анализа исследователи пришли к выводу, что оптимальным может быть признан следующий алгоритм определения пролонгированного горевания: диагноз может быть поставлен, когда выявлены острая тоска как главный признак и как минимум пять из девяти симптомов (это также был лишь предварительный результат, итоговый перечень признаков позже был скорректирован и приведен в данной статье ниже). Исследователями были выделены три типа горевания в соответствии со временем обнаружения симптомов. Первый тип – актуальное горевание: симптомы выявляются в первые шесть месяцев после потери и не наблюдаются во втором полугодии. Второй тип – отложенное горевание – характеризуется обратной картиной: симптомы обнаруживают себя в период от 6 до 12 месяцев после утраты. Третий тип – непрерывно продолжающееся горевание – подразумевает наличие симптомов и в первом, и во втором полугодии. Отложенное и непрерывно продолжающееся, устойчивое горевание в период от 6 до 12 месяцев после потери оказались связанными с психическими расстройствами (депрессией, ПТСР), суицидальными мыслями, снижением функциональности и низкой удовлетворенностью жизнью в период от 12 до 24 месяцев, а актуальное горевание таких связей не имело. Это позволило сделать вывод, что наличие указанных выше признаков в первые полгода после смерти близкого при их отсутствии во втором полугодии не дает оснований для прогнозирования риска значительной дезадаптации в будущем. Таким образом, к общему описанию параметров пролонгированного горя был добавлен временной критерий – обнаруженные симптомы должны наблюдаться спустя более шести месяцев после потери. В данном исследовании были получены сведения, позволяющие авторам предварительно говорить о том, что при сохранении некоторых симптомов во втором полугодии после потери можно ожидать нарастания проблем горюющего вплоть до психических нарушений на втором году горевания. Результаты этого исследования были объединены с данными другой группы ученых, также работавших над формулировкой критериев для DSM-V, и после добавления некоторых симптомов была предложена категория «Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой». В конечном итоге критерии горевания как расстройства теперь требуют в DSM-V наличия по крайней мере одного из четырех симптомов «сепарационного дистресса» (тоска/печаль, интенсивная скорбь, поглощенность воспоминаниями об умершем, поглощенность обдумыванием обстоятельств смерти) и по крайней мере 6 из 12 дополнительных симптомов, включающих трудность принятия утраты, потрясение/ошеломление/онемение, отсутствие положительных воспоминаний, ожесточение/злоба, самобичевание, избегание напоминаний, трудности доверия, желание присоединиться к умершему, одиночество/отчужденность, отсутствие целей/пустота, ощущение смерти частицы себя, а также трудности поддержания интересов или выполнения намеченных планов. При этом порог продолжительности симптоматики после утраты увеличился с предложенных исследователями 6 месяцев до 12. Представляется, что увеличение времени до 12 месяцев более оправданно, хотя, возможно, это все еще слишком ранний срок с учетом данных о том, что многие люди в этот период еще находятся на пути завершения горевания, и симптомы могут подходить тем людям, кто медленно движется к «выздоровлению», а не к ухудшению состояния, особенно когда утрата или ее обстоятельства особенно тяжелы.