Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014

На основании более чем двухсот бесед были выявлены пять стадий горевания в случае так называемого предвосхищаемого (прогнозируемого в близком будущем) горя. Первая стадия – отрицание. Ее девиз: «Нет, только не я, со мной такого случиться не может!». Отрицание в полной или частичной форме было присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и позже; проявляется оно время от времени. Отрицание играет роль своеобразной передышки, смягчающей неожиданное потрясение. В «отрицании» дольше задерживались те пациенты, которые узнавали о своем диагнозе неожиданно, в резкой манере, от человека, которого плохо знали. Иными словами, «нормальное» защищающее на некоторое время отрицание превращалось в более затяжное и масштабное в условиях нещадящей коммуникации с пациентом.

Вторая стадия – гнев, ее девиз: «Почему именно я?!». Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?». Гнев кажется естественной реакцией на ситуацию, когда внезапно прерывается прежний образ жизни человека. Возмущение пациента распространяется нередко на близких, врачей, медсестер, и может быть для окружающих неожиданным. Кюблер-Росс отмечает, что наиболее сильно гнев проявляется в ситуации, когда пациент вынужден бороться за внимание к себе со стороны персонала, испытывая нехватку уважения и понимания, как бы говоря: «Я еще жив, не забывайте об этом. Вы слышите? Я еще не умер!».

Третья стадия называется «торги» или «сделка» – это попытка отсрочить неизбежное. Девизы третьей стадии: «Если только я смогу сделать это… быть хорошим… то я буду жить», «Мне бы только дожить до… (внука, свадьбы, весны…), а там подумаем о смерти». По мнению Кюблер-Росс, сначала мы отрицаем очевидное, затем обижаемся и гневаемся на окружающих и Бога за то, что он допустил несчастье, а затем приходим к мысли, что, если гнев оказался бесполезным, возможно, удастся договориться с Богом. Какова цель таких «односторонних» переговоров с высшей силой? Отсрочить, отложить неизбежное столкновение со смертью. Либо сделка состоит в том, что умирающий обещает быть хорошим, и тогда от Бога ожидается, что смерть отодвинется, перестанет угрожать, либо – в том, что умирающий определяет некоторое событие, дату, «окончательную черту», после которой «согласился бы» подумать о неизбежном, а от Бога ожидает, что до этого времени тот не будет его «беспокоить» напоминаниями о смерти. Иногда содержание сделки может раскрывать сильные, неочевидные для сознания переживания пациента. Кюблер-Росс приводит пример такой ситуации. Пациент решает посвятить себя служению Богу, из беседы с пациентом становится ясно, что этот обет в большей мере связан с иррациональным мучительным чувством вины, чем с религиозностью и верой.

Четвертая стадия – депрессия, тоска. На смену оцепенению или гневу приходит ощущение огромной будущей потери. Реальное содержание и личностный смысл потери для каждого свой: потеря независимости, физической привлекательности, эмоциональных связей, материальных средств, привычного уклада жизни. Кюблер-Росс предлагает различать две формы депрессии, две ее стороны. Одну можно назвать обращенной в прошлое, реактивной. Это оплакивание произошедших несчастий. Другая – «подготовительная» – направлена в будущее, предвосхищает потерю. Позволение выразить скорбь, присутствие рядом без постоянных попыток утешить может принести человеку на этой стадии облегчение.

Если в распоряжении пациента достаточно много времени (т. е. речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет пятой стадии – принятия, когда депрессия и гнев отступают, когда чувства высказаны и выплаканы. Состояние, характеризующее эту стадию, Кюблер-Росс называет смирением, успокоением. Пациент уже выплеснул все прежние чувства – зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания. Нередко пациент ощущает усталость, физическую слабость, эмоциональное отдаление от родных. Одними пациентами заключительное смирение достигается без посторонней помощи, другие же нуждаются в сопровождении (на отдельных или на всех этапах) – для того, чтобы умереть спокойно и с достоинством.

Несмотря на стадиальность модели, ее автор отмечает, что стадии могут пересекаться, они не просто сменяют друг друга, но перекрываются и некоторое время сосуществуют. На процесс протекания этих стадий также оказывает влияние отношение окружающих – персонала, семьи, их понимание происходящих с пациентом процессов и готовность воспринимать его потребности.