Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составила в среднем 35-40 %. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции.

Клиника и диагностика паховых грыж

Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже (ложное ущемление). При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотно-эластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже – чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света – электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

Оперативное лечение паховых грыж

В большинстве случаев операции по поводу паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной настаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения.

1) Первый этап – доступ к паховому каналу.

2) Второй этап – выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

3) Третий этап – ушивание пахового кольца до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

4) Четвёртый этап – пластика пахового канала.

Бедренные грыжи

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают реже, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. Абсолютное преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз, то есть большая выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшая прочность паховой связки.

Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.