Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Сердечная недостаточность – синдром, осложняющий многие заболевания сердечно-сосудистой системы, но чаще всего СН развивается у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Другими причинами развития и прогрессирования ХСН у лиц пожилого и старческого возраста часто являются такие заболевания и синдромы, как сахарный диабет, анемия, гипо– и гипертиреоз, хроническая почечная недостаточность, фибрилляция предсердий, аортальный стеноз вследствие склеро-дегенеративных изменений аортального клапана с последующим его кальцинозом. При отсутствии отчетливых признаков коронарного атеросклероза следует иметь в виду возможность развития старческого амилоидоза. Отложения амилоида в тканях сердца обнаруживаются у ²/3 больных старше 75 лет, а клинические проявления ХСН имеются у половины больных с амилоидозом сердца. Усугубляет течение ХСН у больных старших возрастных групп, особенно у курящих мужчин, наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с развитием легочного сердца. Таким образом, особенностью больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, а развитие СН у данной категории больных часто носит полиэтиологический характер. Для успешного лечения больных с СН у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать: особенности этиологии поражения сердца, факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, стадию СН и вариант дисфункции левого желудочка (систолическая, диастолическая, смешанная), а также состояние функции легких, печени и почек.

Комментарии к классификации ХСН ОССН. Во-первых, касательно ХСН стадии 0. В классификации она отсутствует, так как при отсутствии симптомов и поражения сердца ХСН у больного просто нет. Бессимптомная дисфункция ЛЖ (см. определение в Приложении 1) уже соответствует I стадии болезни или по выраженности симптомов – I ФК.

Во-вторых, для определения стадии ХСН, как это было в классификации В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско, также как и для определения ФК ХСН, как это принято в классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), специальных процедур и исследований (например, велоэргометрии) не требуется (табл. 5).

Таблица 5

Классификация ХСН ОССН 2002

(с комментариями)

Для объективизации стадии ХСН приводится характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца. Для объективизации ФК ХСН приводятся Приложение 2 (дистанция 6 мин ходьбы) и Приложение 3 (см. с. 147 и 148).

Характеристика функции, дисфункции, адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца.

Определение ремоделирования сердца (M. Pffefer в модификации Ю. Н. Беленкова).

Ремоделирование сердца – структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.

Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии).

1. Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют (см. соответствующее определение в I стадии).

2. Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ ≤ 45 % и/или конечно–диастолический размер (КДР) ЛЖ > 5,5 см (индекс конечного диастолического размера (ИКДР) ЛЖ > 3,3 см/м²).

3. Диастолическая дисфункция: ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки)+ТЗСЛЖ (толщина стенки ЛЖ): 2 > 1,3 см и / или ТЗСЖ > 1,2 см и/или гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е/А < 1,0).

4. При этом относительная толщина стенок ЛЖ ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР не отличается от нормы и составляет I 0,45.

5. Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличается от нормы < 0,70.

Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIА стадии).

1. Симптомы (см. соответствующее определение во IIА стадии).

2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) > 0,70 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР ЛЖ) > 0,30 и < 0,45.

3. Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + псевдонормальный тип спектра ТМДП.

Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIБ стадии).

1. Симптомы (см. соответствующее определение во IIБ стадии).

2. Систолическая дисфункция (см. в I стадии) + индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) > 0,80 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ) ≤ 0,30.

Диастолическая дисфункция (см. в I стадии) + рестриктивный тип спектра ТМДП > 2,0.

Несмотря на достигнутый в последние десятилетия значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной.