В этих случаях восстановление синусового ритма
Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее, чем у 30 % больных с фибрилляцией предсердий, да к тому же 25 % пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из-за побочных реакций.
Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя. В то же время БАБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок. Комбинация дигоксина с БАБ (в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40 % больных после кардиоверсии) позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и синусовый ритм в межприступный период (cтепень доказательности В).
При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться лишь при исчерпании всех других возможностей контроля ситуации.
Вопрос о применении аспирина больным с ХСН остается не до конца решенным. Проблема в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата (75 мг). Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта ИАПФ, диуретиков, альдактона и даже БАБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказательности В).
Применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет.
Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных с ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.
Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ – ОИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 мес.) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказательности А). Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ. При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказательности А).
Комбинация даже малых доз аспирина с ИАПФ у больных с ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты ИАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказательности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению ИАПФ или аспирина.
Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказательности В).
При необходимости использования аспирина, теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с ИАПФ). Хотя контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, нет (уровень доказательности С).
Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезаггрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрель). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказательности С).