Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Немаловажную роль в затруднении распознавания стенокардии у них играет снижение памяти и наличие многих других заболеваний. В частности, «симулировать» стенокардию у них могут нарушения функции пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса (схема 1).

Схема 1. Клинические признаки, характерные для приступа стенокардии

Особенности лечения ишемической болезни сердца у пожилых людей

К сожалению, пока еще рано говорить о победе медицины над коронарной болезнью. И без терапии лекарственными средствами обойтись нельзя. Примерно 50 – 70 % больных стенокардией нуждаются только в медикаментозном лечении.

Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом, как правило, не изменяется. Активная антиангинальная, антиишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия позволяет существенно снизить частоту осложнений ИБС у пожилых людей. Однако в настоящее время нет единого мнения о предпочтительном назначении той или иной группы препаратов (нитраты, антагонисты кальция, β-блокаторы) у пожилых больных. Следует помнить, что назначение антиангинальных препаратов гемодинамического действия пожилым пациентам должно осуществляться с особой осторожностью из-за увеличения частоты возможных побочных эффектов (табл. 12).

Таблица 12

Побочные эффекты антиангинальных препаратов гемодинамического действия у пожилых больных

Целью лечения ИБС являются улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты ангинозных приступов, профилактика острого инфаркта миокарда и улучшение выживаемости.

Современная стратегия лечения ишемии миокарда заключается в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду. У больных с хронической ИБС с различными симптомами (болевой синдром, нарушения ритма, сердечная недостаточность) лечение проводится антиангинальными, антиаритмическими и другими средствами с целью в возможно короткий период добиться исчезновения имеющихся симптомов или их существенного уменьшения. Таким образом, сначала ставятся чисто симптоматические задачи, а задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики, целями которой являются: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предотвращение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализаций (особенно срочных).

Медикаментозное лечение ишемической болезни сердца

Принципы дифференцированного и ступенчатого лечения хронической ИБС разрабатывались отечественными учеными и до сих пор не потеряли своего значения. Назначение антиангинальной терапии в зависимости от формы хронической ИБС, тяжести стенокардии (функционального класса) и клинического ее течения, состояния больного, сопутствующих заболеваний, перенесенного инфаркта миокарда с учетом побочных эффектов препаратов и других факторов считается обоснованным и позволяет врачу подобрать адекватное лечение и повысить его эффективность. Однако в амбулаторных условиях часто неправильно выбираются препараты (исключаются наиболее эффективные и «дорогие») либо снижаются их разовые и суточные дозы; применяются нерациональные комбинации АА препаратов; назначается недостаточная продолжительность лечения (например, короткими курсами); проводится недостаточный контроль за состоянием больных.

Нитраты являются средством первого ряда как для купирования приступов стенокардии, так и для их профилактики. Нитраты относят к средствам заместительной терапии, поскольку их эффекты аналогичны действию эндогенного релаксирующего фактора NO (окиси азота) – эндотелий-зависимые вазодилататоры. Антиангинальный эффект объясняется уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки сердца и улучшением перфузии миокарда за счет расширения эпикардиальных коронарных артерий. Частичная или полная толерантность практически неизбежно развивается при непрерывном поступлении нитрата в организм в течение достаточно длительного времени (например, многократный прием пролонгированных форм, использование препаратов, обладающих очень высокой длительностью действия). Чтобы избежать привыкания, рекомендуется ежедневно обеспечивать свободный от нитратов период длительностью 10 – 12 ч («нитратный перерыв»).

Внутри группы нитратов лидерство заняли производные изосорбида динитрата в противовес препаратам нитроглицерина. В первую очередь это связано с особенностями фармакокинетики изосорбида динитрата, метаболит которого изосорбид-5-мононитрат долго сохраняет гемодинамическую активность (период полужизни 4 – 4,5 ч) в отличие от нитроглицерина, практически полностью метаболизирующегося в печени.