Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных СС является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови – липид-нормализующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят к таким целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных.

В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛП используют:

– ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины);

– производные фиброевой кислоты (фибраты);

– никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы;

– полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).

По данным динамического ангиографического контроля, при длительном лечении доказано свойство этих препаратов приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных ИБС является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови.

Таблица 13

Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы)

Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.

С учетом механизма действия при атерогенных гиперлипидемиях применяют следующие основные классы гиполипидемических лекарственных средств (табл. 13):

– ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы («статины»), к которым относятся: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин;

– фибраты, или производные фиброевой кислоты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и др.);

– никотиновая кислота и ее производные;

– секвестранты желчных кислот, или анионообменные смолы;

– омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жира, которые рекомендуют как средство вторичной профилактики (класс I) у больных, перенесших инфаркт миокарда.

В последние годы у статинов обнаружено множество новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и липидным и нелипидным механизмом действия. Плеотропные эффекты статинов по влиянию можно разделить на четыре группы: 1) эндотелиальную функцию артерий; 2) атерогенез (антипролиферативный, противовоспалительный эффект); 3) некоторые клинические кардиологические синдромы, не связанные с атеросклерозом (гипотензивный, антиаритмический); 4) различные виды некардиальной патологии (растворение холестериновых камней, предотвращение остеопороза и др.).

При назначении статинов обычно наблюдают умеренное снижение уровня ТГ на 6 – 12 % и повышение ХСЛВП в плазме крови на 7 – 8 %.

Таким образом, назначение статинов больным ИБС, перенесшим ИМ или с высоким риском его развития, может существенно улучшить прогноз жизни. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО в процессе терапии статинами достигается уровень ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л. Терапию статинами следует начинать с доз, соответствующих степени риска развития ССО (табл. 14).

Следует повышать дозу любого из статинов, соблюдая интервал в 2 – 3 нед., так как за этот период достигается оптимальный эффект препарата.

Увеличение АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназы (КФК) в 3 раза не считается клинически значимым. Более высокие значения требуют повышенного внимания врача.

Более подробная тактика терапии статинами у отдельных категорий больных с различной степенью риска изложена в Российских рекомендациях секции атеросклероза ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2007.

Таблица 14

Уровни ХС ЛНП (ммоль/л), при которых следует начинать терапию, и целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска ССЗ1

Примечание. Если в течение 3 мес. у пациентов с умеренным и низким риском мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) оказались недостаточными для достижения целевого уровня ХС ЛНП, необходимо назначить медикаментозную терапию. Больным диагностированной ИБС и ее эквивалентами, пациентам без клинических проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE 5 %, наряду с немедикаментозными мероприятиями следует одновременно начать медикаментозную терапию.

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь, фенофибрата), однако при этом необходимо контролировать уровень КФК в крови.