Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок

Основная цель моей книги – снизить вашу родительскую тревожность и уменьшить затраты энергии на совершенно бесполезные действия, которые в огромном количестве совершаются молодыми родителями из благих побуждений. Для этого я расскажу, что делать совершенно необязательно, а что – действительно нужно. Я отлично понимаю, что мои взгляды подойдут не всем. Я искренне верю, что можно стать спокойнее и счастливее, если не поддаваться невротизации, не отказываясь от контроля за всеми аспектами роста вашего ребенка. Однако иногда уровень тревоги настолько высок, что тотальный контроль является важным и чуть ли не единственным инструментом, позволяющим не впадать в панику по каждому пустяку. Настолько тревожным родителям не поможет чтение моей книги. Я рекомендую в таких случаях обращаться к психотерапевту, а иногда даже прибегать к помощи медикаментов.

Часть I Состояние медицины

Глава 1. От мнения к доказательствам

Сейчас все больше врачей и клиник причисляют себя к «доказательным» (или «EBM-ным» – от evidence-based medicine). Современные родители стараются искать таких специалистов в надежде получить более современную и качественную помощь. «Доказательность» становится знаком качества, и этот лейбл уже примеряют на себя не только врачи, но и консультанты по грудному вскармливанию, консультанты по сну, клинические психологи и физические терапевты. Что же это значит и почему так ценится?

Б'oльшую часть истории медицины основным способом добычи информации о действенности тех или иных лекарств и лечебных мероприятий был личный опыт, передаваемый как сакральное знание из уст в уста, от уважаемых профессоров молодым медикам. Такую медицину можно назвать медициной мнений или медициной личного опыта. В английском языке есть устоявшийся термин opinion-based medicine (OBM). Знание получали уже в готовом виде от наставников или приобретали с помощью личных наблюдений и гипотез. Большой объем медицинских данных составляли ничем не подкрепленные фантазии, которые часто звучали правдоподобно и стройно. Эта теоретическая стройность до сих пор играет злую шутку с легковерными студентами. Они могут довольно подробно разъяснить механизм действия какого-то препарата – то есть как и почему он должен работать, – но при этом упускают прискорбный факт, что этот препарат вообще не работает. Именно для того, чтобы этот факт стоял на первом месте, и была создана доказательная медицина (EBM).

В старые времена медицина не особенно отличалась от современной гомеопатии[2]: ложные посылы приводили к ложным выводам и в итоге выливались в совершенно бессмысленное лечение. И хорошо, если оно было безвредным. Однако, в отличие от гомеопатии, медицина шла вперед, и в середине XVIII века шотландский врач Джеймс Линд изобрел то, что стало предвестником появления доказательной медицины, – контролируемые клинические испытания. Суть их в том, что испытуемые пациенты делятся на группы, которые при прочих равных условиях получают разное лечение или не получают никакого. Если в одной или нескольких группах отмечается значимое изменение состояния пациентов, формат испытания позволяет сделать вывод о том, является ли это изменение следствием конкретного лечения или оно наступает по другим причинам.

Вот так выглядит путь к истине. В этом примере мы задались вопросом, эффективно ли лекарство. Здесь мы видим уровни доказательности: самое меньшее доверие вызывают мнения отдельных врачей – экспертов. В зависимости от их образования и статуса, эти мнения могут иметь больший или меньший вес (видите, камушки разные, но все равно весьма мелкие). Выше идут исследования низкой доказательности, без рандомизации. Еще выше – РКИ, то есть рандомизированные контролируемые исследования. Исследования тоже могут быть разного размера, например моноцентровые – в одной больнице – или многоцентровые – в множестве больниц. Как вы видите, на трех нижних этапах ответы на один и тот же вопрос могут быть противоположными. И наконец на верхнем уровне – метаанализ, то есть сбор всех качественных исследований и выведение ответа из огромного массива данных. В нашем случае оказалось, что лекарство работает.