Фтизиатрия. Справочник

Лобит – поражение захватывает целую долю или бо́льшую ее часть. При этом типе инфильтрата выражен экссудативный компонент воспаления. Помимо воспалительных изменений в пределах доли может иметь и его частичный ателектаз. Рентгенологическая картина лобита определяется пораженной долей. Верхнедолевое поражение напоминает клиновидную тень с вершиной у корня легкого и широким основанием в латеральном отделе. Структура инфильтрата может быть как гомогенной, так и неоднородной за счет плотных фокусов и полостей распада.

Клиника и диагностика

Ограниченные инфильтраты

Для ограниченных инфильтратов характерно преимущественно малосимптомное течение заболевания, их клиническая картина напоминает очаговый туберкулез. Начальными проявлениями заболевания могут быть понижение работоспособности, жалобы со стороны нервной системы, непостоянные боли в груди или картина нетяжелого «простудного заболевания».

При ограниченных инфильтратах общее состояние больных страдает незначительно. При объективном обследовании может быть положительным плевро-мышечный симптом Воробьева – Потенджера (болезненность, утолщение, ригидность мышц надплечья на стороне поражения). Перкуссия и аускультация выявляют незначительные изменения в виде локального укорочения перкуторного звука, жесткого дыхания, непостоянных, ограниченного характера скудных влажных хрипов. Влажные хрипы, как правило, связаны с появлением распада и выслушиваются после покашливания и на стадии вдоха.

Картина крови при ограниченных инфильтратах изменена менее чем у половины больных. Встречается умеренное повышение СОЭ (до 20– 25 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (до 10–12 × 109/л). Относительно редко наблюдаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, анемия.

На рентгенограмме ограниченный инфильтрат обнаруживается в виде лобулярных фокусов, напоминающих крупные очаги, или округлого затемнения с нерезкими краями, связанного дорожкой с корнем легкого. При всех вариантах инфильтративного туберкулеза для обнаружения распада обязательно проведение томографического исследования зоны поражения. В случае наличия распада отмечаются просветление в центре инфильтрата и рисунок отводящего бронха. Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. Дополнительную информацию о характере инфильтрата и состоянии окружающей ткани можно получить с помощью компьютерной томографии.

В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживается скудное количество микобактерий туберкулеза, чаще только методом посева (около 50% случаев положительных результатов). Следует отметить необходимость многократных (3–5) исследований промывных вод бронхов (мокроты) на микобактерии методами бактериоскопии с использованием флотации, люминисцентной микроскопии, посева – до начала специфической терапии, а также в динамике через 1 мес.

Распространенные инфильтраты

Для распространенных (обширных) инфильтратов (облаковидный, перисциссурит, лобит) характерна пневмониеподобная клиника. Отмечаются повышение температуры до 38–39 оС, влажный кашель, умеренная одышка, возможно – кровохарканье. В этих случаях возникают трудности при дифференциальной диагностике туберкулеза с неспецифической пневмонией. Однако тщательно собранный анамнез, анализ клинических и лабораторных данных позволяют правильно поставить диагноз.

Осмотр больных выявляет выраженный интоксикационный синдром: бледность, влажность кожных покровов, субфебрильную или фебрильную температуру, снижение массы тела (иногда до нескольких килограмм за 3–6 мес), предшествующих выявлению заболевания. При перкуссии над зоной инфильтрата определяется укорочение перкуторного звука. Может выслушиваться жесткое или ослабленное дыхание. Влажные хрипы выслушиваются чаще, чем при ограниченных инфильтратах, но в большинстве случаев являются скудными и непостоянными.

В анализе крови у больных определяется умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг до 10–15%, снижение эозинофилов, лимфоцитов, может быть моноцитоз. Повышение СОЭ возможно до 20–40 мм/ч.

Рентгенологически при обширных инфильтратах определяются неоднородная инфильтрация, захватывающая более двух сегментов легких, состоящая из сливных очагов и фокусов с просветлениями в центре за счет распада, и очаги обсеменения как вокруг инфильтрата, так и в отдаленных участках легких. Может наблюдаться рентгенологическая картина лобита или перисциссурита. Обращает внимание несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и скудностью физикальных данных. Иногда при инфильтративном туберкулезе у взрослых и подростков обнаруживаются следы перенесенного в прошлом и недиагностированного первичного туберкулеза в виде кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

При распространенных инфильтратах, как правило, определяются МБТ в мокроте (бактериоскопия, посев).