Геморрагические лихорадки у туристов и мигрантов (медицина путешествий)

Патогенез и патоморфология. Вирус денге проникает в организм человека, если его укусил зараженный комар. Репликация вируса происходит в регионарных лимфоузлах, сосудистом эндотелии. Вирусемия отмечается с конца инкубационного периода, за несколько часов до клинических проявлений и в течение 3 – 5 дней лихорадочного периода. С кровью вирус ЛД попадает в печень, мышцы, костный мозг, соединительную ткань. Клетки с паразитирующим вирусом подвергаются цитолизу и отторгаются. Вследствие цитолиза поврежденных клеток наступает вторичная вирусемия, сопровождающаяся повторной волной лихорадки.

Морфологические изменения при типичной форме болезни изучены недостаточно в связи с благоприятным течением болезни. При геморрагической форме, кроме дистрофических изменений, обнаруживают множественные геморрагии и кровоизлияния в различные органы ткани.

Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 4 – 7 дней с колебаниями от 3 до 14 дней. Болезнь протекает в двух формах: классическая ЛД и ГЛД. Общие симптомы: интоксикационный синдром (слабость, недомогание, головная боль), двухволновая лихорадка (в первые сутки, по окончании инкубационного периода подъем температуры тела до 38 – 41 °C, на 3 – 4-е сутки температура опускается до нормальных значений, затем наблюдается второй пик повышения температуры до высоких цифр); сильный озноб, пятнисто-папулезная сыпь, которая сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.

Классическая форма (костоломная лихорадка) характеризуется доброкачественным течением (без развития геморрагического синдрома): интоксикационный синдром (слабость, вялость), двухволновая лихорадка, сильный озноб, насморк, воспаление и покраснение слизистых оболочек глаз, головная боль, давящая боль в глазных яблоках, светобоязнь, боль в мышцах, суставах, позвоночнике, конечностях, нарушение сна, аппетита, появление горечи во рту; увеличение лимфатических узлов. На 5 – 6-й день появляется пятнистая и папулезная сыпь с локализацией на груди, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности, сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.

Геморрагическая форма (шоковый синдром денге) сопровождается развитием тромбогеморрагического синдрома. Характерны: двухволновая лихорадка, сильный озноб, головная боль, першение в горле и кашель, мышечные и суставные боли, наблюдающиеся редко, отечность лица, покраснение слизистых; точечная сыпь (на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов); на 3 – 5-й день развивается пятнисто-папулезная сыпь на туловище с распространением на лицо и конечности. Высыпания сопровождаются зудом и оставляют после себя шелушение. Боли в области желудка или по всему животу сопровождаются рвотой (иногда с примесью крови). Может появиться обильный, жидкий стул, многократная рвота; гепатомегалия. Через 2 – 7 дней температура тела может нормализоваться, означая начало процесса выздоровления. При тяжелом течении состояние больного может резко ухудшиться и развиваются геморрагический синдром, гиповолемический шок как результат уменьшения объема крови.

Атипичная форма протекает на фоне: высокой температуры тела; сильных головных болей, мышечных болей; наличия высыпаний (как при классической форме), отсутствия увеличенных лимфатических узлов, что является отличительным признаком.

Летальность при классической ЛД не превышает 0,1 – 0,5 %, при геморрагической – достигает 5 %, а среди детей – 15 – 20 %.

Диагностика основана на идентификации вируса в ПЦР, выявлении сероконверсии с 4-кратным увеличением титров антител в парных сыворотках, взятых до 6-го дня от начала болезни и в период реконвалесценции, антигены в аутопсийной ткани обнаруживаются с помощью флюоресценции. Наличие IgM в сыворотке свидетельствует об острой инфекции.

Лихорадка денге у путешественников. ЛД относят к заболеваниям с высоким риском возникновения у путешественников, посещающих эндемичные страны. Обычно это классическая форма ЛД, которая часто не диагностируется. Инцидентность ЛД колеблется от 10,2 до 30 на 1000 лиц/мес. Она зависит от места, продолжительности путешествия и сезона. Сероэпидемиологические исследования парных сывороток у шведских путешественников в тропические страны показало, что инцидентность ЛД после возвращения по данным серопозитивности составила 6,7: 1000 (Leder K. [et al.], 2013). ЛД среди вернувшихся путешественников составляет 16 % от всех лихорадочных заболеваний (Ratnam I. [et al.], 2013).

Из эндемичных стран ЛД завозится туристами в экономически развитые страны. Лица, зараженные различными серотипами вируса денге, заносят их в страны, где имеются соответствующие переносчики, поэтому возможны повторные случаи лихорадки автохтонного характера.