Геморрой

Исходя из основного положения о том, что концевые ветви нижней прямокишечной артерии осуществляют кровоснабжение трех главных групп кавернозных телец прямой кишки и что эти группы расположены в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине), можно легко объяснить локализацию внутренних геморроидальных узлов именно в этих зонах — на левой боковой, правой заднебоковой и правой переднебоковой стенках заднепроходного канала. Очень редко обнаруживают еще и небольшой четвертый внутренний геморроидальный узел, проецирующийся примерно на 13 часах по циферблату.

Практический хирург (при условии хорошего обезболивания и полной релаксации мышц заднепроходного сфинктера) без труда может видеть, что именно в этих участках заднепроходного канала располагаются ножки (шейки, основания — их разные авторы называют по-разному) трех основных внутренних геморроидальных узлов, а ниже, дистальнее этих ножек, определяются сами узлы, т. е. разветвленные, дольчатые образования, пролабирующие наружу (рис. 19). Эти образования, принимаемые за отдельные узлы, на самом деле являются верхушками трех названных выше внутренних узлов. В этом можно убедиться еще, слегка потягивая за любую из разветвленных верхушек; при этом ножка натягивается в виде паруса, складки, и тогда она видна еще отчетливее.

Какой бы неожиданной и непонятной на первый взгляд ни казалась хирургу описанная картина, мы смеем утверждать, что это действительно так. Примерно посредине левой боковой стенки заднепроходного канала, затем чуть правее задней (копчиковой) его комиссуры и, наконец, немного правее передней комиссуры заднего прохода располагаются описанные ножки трех основных узлов. Они по цвету несколько светлее окружающих тканей, что нагляднее прослеживается при потягивании за сами узлы. Пальпируя стенку заднепроходного канала в области этих ножек, можно часто определить пульсацию артериального сосуда. Что касается верхушек узлов, то они могут быть компактными и выглядеть как мономорфное плотноватое образование, но чаще они разветвлены и как бы разделены на дольки (см. рис. 19). Эти дольки, а их может быть и 6, и 8, и даже больше, — отнюдь не отдельные узлы, что очень важно понять для лучшего усвоения описанной ниже операции.

Убедившись в абсолютной достоверности приведенных фактов, мы в начале 70-х годов полностью изменили оперативную технику при геморрое, которой до этого придерживались в клинике более 20 лет и которая подробнейшим образом описана в трудах А. Н. Рыжих (1968). Следует сказать, что сам А. Н. Рыжих, много сделавший для усовершенствования техники традиционной геморроидэктомии, одобрил эту методику и всячески содействовал внедрению в практику новой операции.

Геморроидэктомия снаружи внутрь с частичным ушиванием ран

Эта операция является первой модификацией геморроидэктомии, разработанной НИИ проктологии. Производят ее под общей или местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина по А. В. Вишневскому с одновременным выполнением пресакральной блокады. Скрупулезное следование требованиям, описанным А. В. Вишневским для местной параректальной анестезии, создает вполне благоприятные условия для выполнения операции по поводу геморроя. Сначала 0,5 % новокаином тонкой иглой, надетой на 10-граммовый шприц, создают внутрикожный круговой инфильтрат («лимонную корочку») по краю заднего прохода. После этого более толстой и длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, из 4 точек — на 12, 3, 6 и 9 часах по циферблату, отступая примерно на 1,5–2 см от заднепроходного отверстия, вводят в толщу мышц сфинктера первую порцию 0,25 % новокаина (примерно на глубину 4–5 см), а затем продвигают иглу параллельно стенке прямой кишки и инъецируют 20–25 мл раствора новокаина. При этом хирург ощущает как бы попадание в пустоту: раствор идет легче, чем при введении в мышцы анального жома. Есть и еще некоторые особенности местной анестезии при геморрое.