Гении и аутсайдеры

Часто в катастрофах бывает повинна плохая погода – необязательно ужасная, но достаточно плохая для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обычного. В подавляющем количестве случаев самолет вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся. В 52 % случаев пилот бодрствует более 12 часов, поэтому из-за усталости медленнее соображает. В 44 % случаев два пилота летят вместе впервые и поэтому не успевают сработаться друг с другом. Затем следует череда ошибок. Типичная катастрофа характеризуется последовательностью просчетов, связанных с человеческим фактором. Кто-то из пилотов допустил оплошность, которая сама по себе не является роковой. На это накладывается еще одна оплошность второго пилота, которая даже вкупе с первой не ведет к катастрофе. Но потом они допускают еще одну ошибку, потом еще одну, и еще, и еще, и еще. И в результате череды ошибок происходит катастрофа.

Более того, эти ошибки редко совершаются по незнанию или непрофессионализму. Дело не в том, что пилот не справляется с каким-либо важным техническим маневром. Причина, как и в случае с «Тримайл-Айленд», в неэффективности командной работы и обмена информацией. У одного пилота были важные сведения, но почему-то он не поделился ими с другим. Один пилот допустил ошибку, а другой ее не заметил. Проблемная ситуация требует решения, состоящего из сложной последовательности шагов, но пилоты, которым почему-либо не удается скоординировать свои действия, пропускают один из них.

«Кабина самолета спроектирована таким образом, чтобы управление находилось в руках обоих пилотов, и при идеальном раскладе один контролирует другого или они следят друг за другом, – говорит Эрл Уинер, многие годы занимавший должность главного инженера по безопасности компании Boeing. – Самолеты не прощают ошибок. Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что два пилота, совместно управляющие самолетом, обеспечивают безопасность полета гораздо лучше, чем один, который управляет самолетом, в то время как другой просто сидит рядом на тот случай, если его напарник утратит дееспособность».

Говоря о наличии у авиакомпании проблем по части безопасности, мы имеем в виду весьма специфические вещи. Речь идет не о технических неполадках в самолетах. И не о непрофессионализме пилотов. И даже не о незначительных нарушениях правил безопасности. Другими словами, предполагаемое курение пилотов Korean Air во время заправки и чтение газет во время полета, разумеется, нельзя сбрасывать со счетов. Но эти проблемы, какими бы серьезными они ни были, не являются истинными причинами катастроф. А истинная причина кроется в том, как пилоты обмениваются информацией.

4

Вечером 25 января 1990 г. авиалайнер колумбийской авиакомпании Avianca, совершавший рейс 052, разбился, не долетев до Международного аэропорта Кеннеди в Нью-Йорке. Капитаном воздушного судна, вылетевшего из города Медельина, был Лауреано Кавьедес, вторым пилотом – Маурицио Клотц. Произошедшая в тот день катастрофа так похожа на крушение на Гуаме, случившееся семь лет спустя, что ее можно считать наиболее подходящей отправной точкой в нашем расследовании.

В тот день стояла не лучшая погода. Все восточное побережье накрыл пришедший с севера-востока шторм, принеся с собой густой туман и резкие порывы ветра. В Ньюаркском аэропорту отменили 203 рейса, в аэропорту Ла-Гуардиа – 200, в Филадельфии – 161, в аэропорту Логана в Бостоне – 53, а в аэропорту Кеннеди – 99. Из-за плохих погодных условий авиадиспетчерская служба три раза задерживала самолет на пути в Нью-Йорк. Сперва он 19 минут кружил над вирджинским Норфолком, затем 29 минут над Атлантик-Сити, а потом еще 29 минут на подлете к аэропорту Кеннеди, 65 километрами южнее.

После более чем часовой задержки экипаж наконец получил разрешение на посадку. Снизившись до 150 метров, самолет вошел в зону сдвига ветра. Какое-то время он летел при сильном встречном ветре, что вынудило пилотов включить двигатели на большую мощность, чтобы сохранить инерцию при планировании.