Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

Это тоже обсервационное исследование. Пациенты обследуются исследователем, но воздействия на них не оказывается. Потенциальная связь фактора риска с заболеванием изучается путём сравнения больных и здоровых пациентов на основании того, как часто представлен какой-то фактор или признак (или уровни этого признака или фактора) в каждой из групп пациентов.

Например, возьмём снова курение и рак лёгких. В исследовании, которое показывает, что люди, которые курят (фактор), с большей вероятностью заболеют раком лёгких (исход/результат), «случаями» назывались бы люди с раком лёгких, а «контролями» – люди без рака лёгких. При этом часть пациентов из каждой группы будут курильщиками. Тогда если курильщиков окажется больше в группе с раком лёгких, чем в группе без рака лёгких, можно будет сказать, что наша изначальная гипотеза была верна. При этом однозначно утверждать, что одно является следствием другого, всё ещё нельзя. Для этого требуется дальнейшее изучение.

Такие исследования могут быть ретроспективными. Это значит, что анализ основывается на архивных данных или опросах участников, то есть это обзор уже имеющихся данных. Конечно, из такого дизайна сразу могут вытекать все возможные плюсы и минусы. Так, эти исследования довольно простые, дешёвые и быстрые. Но из-за особенностей дизайна такие исследования чаще позволяют выдвинуть гипотезу для дальнейшего анализа, а не проверить её.

Ещё одна проблема исследований случай-контроль – возникновение систематических ошибок при наборе участников и при проведении анализа данных. Исследователю нужно как можно конкретнее определить критерии включения и невключения. От этого зависит то, насколько точно он сможет определить возможное (!) влияние фактора риска на развитие или течение заболевания. Участники из контрольной группы не всегда должны обладать богатырским здоровьем. Например, это могут быть пациенты с тем же заболеванием, что в группе «случаев», но с более лёгкой степенью тяжести. Но вот этот момент, – чем именно отличаются «случаи» от «контролей», – должен быть определён абсолютно точно.

Ещё один недостаток – сложно получить достоверность информации о степени воздействия фактора риска на пациента с течением времени. Например, в прошлом году пациент выкуривал в день полпачки сигарет (если пациент вообще правильно помнит, сколько он выкуривал), а в позапрошлом – две. В этом же году пациент выкуривает чуть меньше пачки сигарет в день. Этот фактор риска мы можем, в принципе, количественно как-то оценить. А что делать, например, с количеством полученного ультрафиолета? Мы можем оценить количество солнечных дней в году или месяце, но конкретных данных о воздействии этого фактора на пациента мы не получим. Ну и, конечно, надо помнить, что лишь тот факт, что событие произошло после воздействия фактора риска, не означает, что событие произошло вследствие его воздействия.

Приведу пример исследования случай-контроль. Перед тем как мы перейдём непосредственно к самому исследованию, надо бы, наверно, сказать, что все статьи, которые я буду приводить в этом разделе, не надо расценивать как руководство к действию или способ лечения или профилактики. Это просто примеры, не говоря о том, что некоторые данные могут быть «сырыми», непроверенными по сто раз, не прошедшими сотни контролей, и так далее по списку.

Рак поджелудочной железы – это довольно печальное заболевание. По разным оценкам, пятилетняя выживаемость (то есть количество пациентов в процентах, которые проживут пять лет) составляет от 2 % до 9 %, в среднем этот показатель колеблется в районе 5–6 %^[55]. Самое интересное, что курение повышает риск развития рака поджелудочной железы, хотя причины развития этого заболевания до сих пор не до конца ясны. Скорее всего, тут как всегда много чего намешано: и курение, и диабет, и диета, и образ жизни, и генетические факторы, куда же без них.

В 2014 году Streicher с коллегами опубликовали своё исследование^[56], посвящённое взаимосвязи аспирина и снижения заболеваемости и смертности от рака поджелудочной. Что интересно, учёные использовали данные другого исследования. Такое тоже часто случается, особенно если исследовательские группы тесно общаются или просто работают над одной проблемой. Также некоторые данные просто публикуются в свободном или относительно свободном (доступном по подписке, например) доступе. Учёные выяснили, что регулярный приём аспирина был связан со сниженным риском рака поджелудочной железы (ОШ 0.52, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0.39–0.69 – как раз потренируйтесь: что же я тут написала?). Чем дольше аспирин принимался, тем ниже был риск, а если аспирин прекращали принимать, риск возрастал.

При этом исследователи, конечно, отмечают необходимость оценки здоровья сердечно-сосудистой системы пациентов, так как от регулярного приёма аспирина повышается риск кровотечений. Ну и вообще аспирин совсем не безобидный препарат, чтобы его принимали все подряд, поэтому тут вступает в дело оценка рисков и пользы.