Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований

На нашей пирамиде доказательности рандомизированные исследования стоят довольно высоко, и это неслучайно. Рандомизация подразумевает, что все наши набранные пациенты, которые подошли всем критериям включения, случайным образом распределяются на группы. Как правило, таких групп две, но иногда может быть больше. Для упрощения ситуации поговорим именно об исследованиях с двумя группами. Слово «контролируемые» (или «плацебо-контролируемые») означает, что одна из групп является контрольной. В случае с плацебо это означает, что контрольной группе вместо лекарства дают принимать пустышку.

Зачем же одной группе пациентов дают пустышку? Неужели учёные настолько жестокие, что не хотят вылечить своих пациентов? Нет, на самом деле это необходимо для того, чтобы проверить, насколько эффективно лекарство по сравнению с полным отсутствием лечения. При этом для того, чтобы пациент не догадался о том, что его не лечат, ему необходимо давать какие-то таблетки. Сделано это опять же не по злому умыслу, а ради того, чтобы исключить возможность влияния на результаты исследования человеческого фактора со стороны пациента. Для множества исследований применяется также двойное ослепление. Это означает, что ни пациент, ни исследователь, который его курирует, не знают, что именно принимает именно этот конкретный человек: настоящее лекарства или пустышку. Таким образом снижается вероятность влияния на результаты исследования со стороны исследователя. Иногда применяется тройное ослепление. В таких случаях ослепляются также и те люди, которые будут отвечать за анализ полученных данных.

«Многоцентровые» означает, что исследование проводится в разных исследовательских центрах, а не в одном, то есть во всём процессе участвует не одна клиника, а больше. Для чего это необходимо? Дело в том, что популяция людей довольно неоднородная, поэтому необходимо набирать людей, проживающих в разных регионах. Самый банальный пример – это клиники, находящиеся в разных странах. Европейская популяция значительно отличается от азиатской. Дело в том, что некоторые лекарства могут по-разному влиять на людей из разных популяций, и это связано с генетическими причинами. У нас просто по-разному работают ферменты. У азиатов иногда наблюдается избыточная реакция на проводимую терапию, как следствие, рекомендуемые дозы лекарств в азиатских странах зачастую оказываются ниже, чем в западных. Такая избыточная реакция связана с параметрами фармакокинетики и одной из важнейших метаболизирующих систем человека – системой цитохрома Р450. Различные варианты в генах, кодирующих ферменты этой системы, могут уменьшать эффект от лекарства или, наоборот, его увеличивать. К слову, совместный приём некоторых препаратов также может быть не рекомендован именно из-за избыточной нагрузки системы цитохрома Р450.

Из-за довольно большого количества участников, а также из-за большей продолжительности (как правило, такие исследования длятся по несколько лет) исследования фазы III позволяют дольше наблюдать за пациентами, а также «ловить» даже редкие побочные явления, а также те явления, которые могут проявиться только при длительном приёме исследуемого препарата.

Всё это вместе делает рандомизированные контролируемые исследования не только заслуживающими доверия, но и самыми дорогими из всех вышеперечисленных типов исследований. При этом для регистрации препаратов в некоторых странах обычно ожидается, что таких исследований будет как минимум два. То есть необходимо показать успешность терапии по сравнению с отсутствием лечения и доказать безопасность в условиях строгого научного эксперимента. Если лекарство показывает себя с наилучшей стороны, то результаты всех клинических испытаний обычно объединяют в один большой документ на много десятков страниц, в котором описывают вообще всё, что происходило в течение этапов тестирования. По оценкам FDA, около 25–30 % лекарств переходят при этом на следующую фазу.

В принципе, для регистрации препарата достаточно завершения исследований трёх фаз. Однако для осуществления дальнейшего контроля за безопасностью проводят исследования фазы IV. Эти исследования призваны подтвердить полученные ранее результаты. В исследованиях на этом этапе участвуют, как правило, несколько тысяч человек, а длиться оно может долгие годы. Каких-то конкретных ограничений в этом плане для исследователей нет. Однако их проводят далеко не всегда, как и исследования фазы 0. В принципе, их проведения может потребовать какой-то местный регулирующий орган. Или же может поменяться ситуация на рынке, и тогда фармкомпании потребуется больше данных для ответа конкурентам, например если фармкомпания ищет новые рынки сбыта или проверяет взаимодействие с другими лекарственными препаратами, или же проверяет, как препарат будет действовать на другую выборку пациентов.