Глазные болезни: конспект лекций

Подозрение на глаукому возникает в следующих случаях: внутриглазное давление, равное 27 мм рт. ст. и выше; жалобы, характерные для глаукомы; мелкая передняя камера; побледнение диска зрительного нерва (или его части) или начинающееся развитие глаукоматозной экскавации; асимметрия в состоянии двух глаз (различия в уровне внутриглазного давления, глубине передней камеры, состоянии дисков зрительного нерва); наличие мелких парацентральных относительных и абсолютных скотом в поле зрения. Если при первом измерении внутриглазного давления по Маклакову (с грузом массой 10 г) тонометрическое давление оказывается равным 27 мм рт. ст. и выше, необходимо повторить измерение через 20–30 минут (строго соблюдая правила тонометрии), чтобы убедиться в наличии повышенного внутриглазного давления, исключив ошибку измерения. Дифференциальную диагностику глаукомы проводят с офтальмогипертензией.

Лечение. В настоящее время существуют три основных направления медикаментозного лечения глаукомы: офтальмогипо-тензивная терапия (местная и общая) в целях нормализации внутриглазного давления; терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва; терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

Подбор лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой ведется с учетом следующих обстоятельств. Внутриглазное давление обычно снижается после однократной инстилляции. Это является основанием проведения медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих инстилляциях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Тем не менее проявление гипотензивного действия препарата происходит не сразу, сначала оно может быть слабо выражено и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект в случае длительного применения уменьшается вплоть до полной резистентности к данному препарату. При длительном лечении больного глаукомой это является причиной целесообразной замены одного препарата другим. Часто наблюдается резистентность к препарату с самого начала (данный препарат не способствует снижению внутриглазного давления, следовательно, назначение его нецелесообразно). В некоторых случаях после инстилляции лекарственного средства происходит повышение внутриглазного давления (парадоксальный эффект). При этом назначение данного средства противопоказано.

В случае выработки режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (не менее двух-трех недель), по прошествии которого необходимо применить препарат. В дальнейшем контроль эффективности лечения осуществляется 1 раз в 1–3 месяца.

Лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения инстилляций растворов холиномиметических средств, чаще всего 1 %-ного раствора пилокарпина гидрохлорида 2–3 раза в день. Пилокарпин способствует улучшению оттока водянистой влаги из глаза, что является следствием понижения внутриглазного давления. Если нормализация внутриглазного давления не отмечается после лечения 1 %-ным раствором пилокарпина гидрохлорида, назначают инстилляции 2 %-ного раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности трехкратных ин-стилляций используют растворы пилокарпина пролонгированного действия. Эти препараты применяют 3 раза в день. В глазной лекарственной пленке назначают также пилокарпина гидрохлорид по 1–2 раза в сутки и 2 %-ную пилокарпиновую мазь на ночь.

Значительно реже применяют другие холиномиметические средства (1–3 %-ные растворы карбахолина или 2–5 %-ные растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холи-номиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин, фосфакол, армин, тосмилен). Частота инстилляций этих препаратов составляет не более двух раз в сутки. Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаза.

Для больных открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением при недостаточной результативности пилокарпина гидрохлорида добавляют инстилляции

1– 2 %-ных растворов адреналина гидротартрата, дипивалила эпинефрина, изоптоэпинала или назначают адренопилокарпин

2– 3 раза в день. Уменьшение продукции водянистой влаги и отчасти улучшение ее оттока объясняются гипотензивным действием адреналина. При лечении больных открытоугольной глаукомой наряду с пилокарпином необходимо использовать 3 %-ные и 5 %-ные растворы фетанола. Адреналин отличается от фетано-ла тем, что последний обладает более длительным и мягким действием на кровеносные сосуды, поэтому показан больным глаукомой, сочетающейся с начальной стадией гипертонической болезни. Гипотензивный эффект фетанола обусловлен главным образом уменьшением секреции водянистой влаги.