ГОРМОНичное тело. Как бороться с нарушениями обмена веществ и хронической усталостью

В 2011 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) рекомендовала применение у беременных следующих для каждого триместра норм ТТГ:

• I триместр – 0,1–2,5 мЕд/л;

• II триместр – 0,2–3,0 мЕд/л;

• III триместр – 0,3–3,0 мЕд/л.

(Скажу вам по секрету, есть предпосылки для повышения верхних границ референса (где-то до 4), но пока пользуемся этими.)

Эти результаты были получены на основании результатов шести исследований, в которых приняли участие в общей сложности 5500 беременных. В России, как и во многих других странах, стали использоваться именно эти нормы ТТГ у беременных. Однако со временем стало понятно, что они не идеальны.

Использование указанных значений ТТГ привело к закономерному увеличению частоты случаев субклинического гипотиреоза. Например, в Китае она достигла 28 %. В то же время в ряде исследований доказано, что лечение (назначение терапии левотироксином) беременных женщин с небольшим повышением ТТГ, особенно при отсутствии у них антитиреоидных антител, не улучшает исходы беременности.

В связи с этим во многих странах были проведены эпидемиологические исследования и определены собственные референсные значения ТТГ у беременных (в настоящее время в таких исследованиях приняло участие более 60 тысяч беременных женщин).

Проведенные исследования показали, что нормы ТТГ различаются в зависимости от обеспеченности региона йодом, индекса массы тела и этнической принадлежности.

Так, в Китае установлено нормальное cодержание ТТГ для I триместра в пределах 0,14–4,87 мЕд/л, при переходе на эти показатели частота субклинического гипотиреоза составила 4 %. Схожие данные были получены в Корее, где верхняя граница референсных значений ТТГ cоставила от 4,1 мЕд/л в I триместре до 4,57 мЕд/л в III триместре. Подобные результаты были получены при обследовании беременных в Европе.

Например, в Чехии нормой для I триместра беременности признан уровень ТТГ 0,06–3,67 мЕд/л. При применении таких показателей распространенность гипотиреоза среди беременных составила 4,48 %. Суммарные данные нескольких исследований показывают, что в I триместре беременности верхняя граница нормы ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л.

В 2017 г. АТА опубликовала новые рекомендации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и послеродовом периоде. В этом документе рекомендуется в случае отсутствия собственных референсных диапазонов использовать в качестве верхней границы нормы ТТГ обычно применяемый критерий – 4 мЕд/л; либо, учитывая физиологические особенности беременной, снизить этот верхний порог на 0,5 мЕд/л.

К слову, в РФ собственные нормативные значения ТТГ для каждого триместра беременности пока не разработаны.

Гипотиреоз во время беременности.

Достаточность функции щитовидной железы во время беременности определяется уровнем ТТГ. Можно, конечно, посмотреть и свободный Т4, но чем больше срок беременности, тем меньшую информативность имеет этот анализ.

Вы уже знаете, что если ТТГ от 4,0 до 10,0 – то это проявление субклинического гипотиреоза, более 10,0 – манифестного гипотиреоза.

Гипотиреоз во время беременности – очень плохо! Это чревато невынашиванием, преждевременными родами, отслойками, гестозами и прочими неприятностями.

В большей мере это относится к манифестному гипотиреозу, в меньшей – к субклиническому. Но: субклинический гипотиреоз плюс повышение АТ-ТПО – это доказанно плохо для беременности. Я не буду утомлять вас цитированием многочисленных исследований на этот счет, резюмирую алгоритм действий.

1. Если ДО беременности повышены АТ-ТПО и идеальный ТТГ (до 2,5) – смотрим ТТГ по факту наступления беременности и каждые 4 недели во время нее, ТТГ около 4 или чуть выше, а беременность планируется «прямо сейчас» – назначают тироксин.

2. Если при наступлении беременности:

• ТТГ более 10 – назначают тироксин;

• ТТГ от 2,5 до 10 плюс повышены АТ-ТПО – назначают тироксин;

• ТТГ от 2,5 до 4 БЕЗ повышения АТ-ТПО – не назначают тироксин;

• ТТГ от 4 до 10 без повышения АТ-ТПО – нет четких рекомендаций, что делать, но, как правило, опять же назначают тироксин, так как потенциальная польза перевешивает вред, которого нет;

• ТТГ в норме, а свободный Т4 снижен – это состояние лечить не нужно.

3. Если тироксин был назначен до наступления беременности, то по факту ее наступления (положительный домашний тест, например) следует сразу увеличить дозу тироксина на 20–30 % и пойти к эндокринологу за дальнейшими рекомендациями.