Госпитальная терапия: конспект лекций

Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов отличаются стафилококковые пневмонии. Их характерным рентгенологическим признаком является образование на 5—7-й день от начала болезни множественных полостей в легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем – некротических полостей с наличием жидкости. В отличие от истинных абсцессов конфигурация и количество полостей быстро меняются.

Долевое поражение – проявление крупозной пневмонии или пневмонии, вызванной клебсиеллой. Чаще поражается верхняя доля, преимущественно правого легкого.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плевральной полости. Часто такой выпот встречается при стрептококковых пневмониях, при пневмонии, вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/3 пациентов захватывает более одной доли легкого.

Особенно важны данные рентгенологического обследования при выявлении пневмонии со слабо выраженными аускультативными изменениями (интерстициальные и прикорневые пневмонии).

В ряде случаев для уточнения диагноза показано проведение томографии и бронхографии, которые помогают уточнить диагноз в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении (абсцессе, выпоте в плевральной полости). Они применяются для исключения других патологических процессов со сходными клинической и рентгенологической картинами.

Бронхография выявляет полости распада в легочной ткани, а также наличие бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможны инфильтративные изменения (перифокальная пневмония).

В диагностике инфарктной пневмонии определенную роль играет радионуклидное исследование легочного кровотока, выявляющее его нарушения.

Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков помогает обнаружить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам.

Не всегда выявленный микроорганизм является возбудителем пневмонии. Уточненный этиологический диагноз может быть поставлен с помощью иммунологических исследований: реакции связывания комплемента (РСК) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с вирусными и бактериальными антигенами.

В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сывороток против вирусов, придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител).

Исследование мокроты помогает уточнить природу пневмонии. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, наличие атипических клеток – о пневмонии ракового генеза; микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна – свидетельство распада легочной ткани. При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечается отсутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов.

По данным микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Грамму, можно говорить о грамотрицательных или грамположительных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пребывания больного в стационаре.

Об остроте воспалительного процесса судят по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание ₂-глобулинов, фибриногена, появление СРВ, повышение уровня сиаловых кислот).

При затяжном течении пневмонии и развитии осложнений изучают иммунологическую реактивность организма. Снижение показателей гуморального (IgМ) и клеточного (задержка миграции лейкоцитов, изменение тестов, характеризующих систему Т-лимфоцитов) иммунитета требует проведения иммуномодулирующей терапии.

Лечение. Непосредственно после постановки диагноза необходимо приступать к этиотропной терапии пневмонии. Большое значение приобретают эмпирические представления о возможном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты проводится в течение достаточно длительного времени и у большинства больных даже при современном подходе к данному исследованию дает неопределенные, а иногда ошибочные результаты.

На данный момент пенициллины утратили свое значение как препарат выбора в терапии пневмоний. Это связано с тем, что этиологически значимыми для развития пневмоний, кроме пневмококка и гемофильной палочки, являются и облигатные внутриклеточные микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, которые устойчивы к бактерицидному воздействию антибиотиков группы -лактамов. Нельзя упускать из виду и тот факт, что к данным препаратам у пациентов быстро формируется гиперчувствительность.