Госпитальная терапия: конспект лекций

При рентгенологическом исследовании пептическая язва представляет собой «нишу» – депо бариевой взвеси. Помимо такого прямого рентгенологического симптома, в диагностике имеют значение косвенные признаки пептического дефекта: гиперсекреция содержимого желудка натощак, нарушения эвакуации, дуоденальный рефлюкс, дисфункция кардии, локальные спазмы, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гастродуоденоскопия с биопсией является наиболее надежным методом диагностики язвенной болезни. Она позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной зоне и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне.

При эндоскопическом и морфологическом исследованиях установлено, что большинство язв желудка располагается в области малой кривизны и антрального отдела, гораздо реже – на большой кривизне и в зоне пилорического канала. 90 % дуоденальных язв находится в бульбарном отделе.

Для пептической язвы типична круглая или овальная форма. Ее дно состоит из некротических масс, под которыми находится грануляционная ткань. Наличие темных вкраплений на дне свидетельствует о перенесенном кровотечении. Фаза заживления язвы характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Дефект становится менее глубоким, постепенно очищается от фибринозного налета. Рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейными или звездчатыми втяжениями стенки. В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. При эндоскопии зрелый рубец вследствие замещения дефекта грануляционной тканью имеет белесоватый вид, признаки активного воспаления отсутствуют.

При морфологическом исследовании биоптата, полученного из дна и краев язвы, выявляется клеточный детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток эпителия с расположенными под ними коллагеновыми волокнами.

Дифференциальная диагностика. С повсеместным распространением эндоскопии особое значение приобретает дифференциальная диагностика изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические язвы, специфические изъязвления при туберкулезе, сифилисе, болезни Крона, первично-язвенный рак, вторичные злокачественные язвы).

Для симптоматических язв должна быть причина, их вызвавшая (экстремальные воздействия, клинико-морфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, ревматических болезней). Больше, чем для язвенной болезни, для них характерны множественность поражения, преимущественная локализация в желудке, значительные размеры.

При язвенной болезни преобладает болевой синдром, а при хроническом гастрите – диспепсические явления. При хронических гастритах боль выражена слабо или отсутствует, нет сезонности заболевания и ограниченной болезненности при пальпации; обострение болезни часто зависит от характера пищи. Состояние секреторной функции желудка при гастрите может быть различным. Решающее значение имеют гастроскопия и гастробиопсия, при которых обнаруживают изменения слизистой оболочки, характерные для гастрита, и язву при язвенной болезни. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) также часто сопровождаются болями в эпигастрии. Однако, в отличие от язвенной болезни, для этого заболевания типичны преимущественно пожилой возраст пациентов, связь болевого синдрома с положением тела (боли усиливаются в положении лежа, ослабевают в вертикальном положении).

Диагноз ГПОД подтверждается результатами рентгенологического исследования.

Для хронического холецистита характерны боли в правом подреберье и эпигастрии, часто иррадиирующие в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Отмечаются тошнота, запоры, метеоризм. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха.

Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической ретроградной холепанкреатографии (ЭРХПГ), а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе.

При остром панкреатите и при обострении хронического боли локализуются в левой половине эпигастральной области, носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. В анамнезе – патология билиарной системы, злоупотребление алкоголем, длительный прием панкреотоксичных медикаментов. Объективно выявляют похудание, полифекалию, стеаторею, креаторею.

Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на перевариваемость, а также инструментальными данными.