Групповая психотерапия: Теория и практика

Клинические терапевты единодушны во мнении, что молчаливый пациент не получит пользы от групповой терапии. Чем больше доля речевого участия, тем сильнее ощущение вовлеченности и тем больше ценят пациента остальные члены группы, да и в конечном счете он сам. Поэтому я бы предложил не позволить неправдоподобной истории про исцеление молчаливого пациента усыпить нашу бдительность. Молчаливый пациент — проблемный пациент; крайне редко групповая терапия приносит ему пользу.

Пациенты могут иметь множество причин для того, чтобы молчать. Некоторые могут испытывать страх перед самораскрытием; каждое произнесенное слово кажется им шагом к дальнейшему раскрытию. Для других конфликтной является область агрессии, поэтому они не могут самоутверждаться за счет речи. Третьи слишком, до перфекционизма, требовательны к себе; они не открывают рот из боязни провала, в то время как кто-то еще сохраняет дистанцию между собой и группой или пытается управлять ей, сохраняя надменное высокомерное молчание. Некоторые пациенты боятся какого-то конкретного члена группы и обычно говорят только в его отсутствие. Кто-то принимает участие только в меньших собраниях или чередующихся (проходящих без руководителя) собраниях. Другие боятся проявить слабость и молчат, чтобы не впасть в истерику, не начать жаловаться, не расплакаться. Еще кто-то будет периодически дуться и обиженно замолкать, наказывая группу или пытаясь привлечь к себе ее внимание.

Важно, что молчание никогда не бывает безмолвным; эта манера поведения, и как все остальные способы поведения в группе, представляет собой одновременно структуру «здесь-и-сейчас» и показательный образец установления межличностных контактов. Таким образом, задача терапии заключается в том, чтобы не только изменить поведение (что необходимо, если пациент собирается остаться в группе), но и помочь пациенту понять себя через свое поведение.

Выбор адекватной терапии частично зависит от динамик молчания, которые терапевт может выявить индивидуально в процессе предгрупповых собеседований и анализируя невербалику пациента, так же как и его немногочисленные заявления. Необходимо найти золотую середину: нельзя оказывать чрезмерное давление на пациента и точно так же нельзя позволить ему постепенно полностью изолироваться. Терапевт при этом может позволять каждому пациенту самостоятельно определять долю своего участия в собраниях, но все же вовлекать молчаливого пациента в дискуссию, комментируя его невербальную активность, когда жестом или поведением он проявляет интерес, напряжение, грусть, скуку или заинтересованность. Хорошим способом для усиления его вовлеченности будет спровоцированный терапевтом анализ остальными членами группы их восприятия молчаливого пациента, а затем терапевт может поинтересоваться у него, насколько верны оценки. Даже если его нужно постоянно подгонять, льстить ему, приглашать вступить в разговор, можно избежать обращения с пациентом как с пассивным объектом воздействия, если постоянно контролировать процесс. «Ты хотел бы, чтобы мы подбодрили тебя именно на этой встрече? Как ты себя чувствовал, когда Майк разоблачал тебя? Он не слишком далеко зашел? Ты сообщишь нам, если мы поставим тебя в затруднительное положение? Какой вопрос нам лучше всего задать тебе сегодня, чтобы помочь тебе присоединиться к группе?» Так или иначе можно завербовать пациента в качестве активного союзника в кампании против его молчания. Если пациент, несмотря на все усилия, продолжает сопротивляться и его участие в работе группы остается минимальным через три месяца терапии, то, как подсказывает мой опыт, прогноз весьма неутешителен. Группа будет обескуражена и фрустрирована не приносящим результата упрашиванием, ободрением, провоцированием закрытого, молчаливого пациента. На фоне озадаченности и неодобрения остальных его позиция в группе становится еще более шаткой и вероятность участия все слабее. В это время могут принести пользу проведение одновременно и индивидуальных сеансов для молчаливого пациента; если же и это не помогает, терапевту следует серьезно рассмотреть возможность удаления его из группы.

ПСИХОТИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ГРУППЕ

Большую угрозу для терапевтической группы представляет ситуация, вызванная развитием психоза у одного из пациентов во время курса терапии. Участь психотического пациента, реакция остальных членов группы, эффективность способов решения проблемы, доступных терапевту, во многом зависит от того, на каком этапе развития группы произошло возникновение психоза. В общем, чем старше группа и чем стабильнее личностная структура пострадавшего пациента, тем более терпимой будет группа и тем большего эффекта она добьется в разрешении кризиса.

Психотический пациент на ранних стадиях существования группы