Групповая психотерапия: Теория и практика

В равной степени важно научить студентов оценивать систематические исследования групповой терапии и, если это приемлемо, адаптировать эти заключения к своей клинической работе. Таким образом, весьма желательно включение в клиническую исследовательскую методологию лекций и семинаров. Несмотря на то, что не у всех клиницистов когда-либо хватит времени, сил и поддержки для участия в крупномасштабных разработках, многие могут заниматься интенсивным изучением одного пациента или одной группы, и все клиницисты должны оценивать научную деятельность. Если сфера групповой терапии развивается последовательно, она должна реагировать на ответственное, хорошо исполненное, подходящее и заслуживающее доверие исследование; и напротив, при продолжении терапией непостоянного, беспорядочного курса и научные разработки станут скорее бесполезными, бесплодными попытками.

В порядке иллюстрации позвольте нам рассмотреть, как студент может быть ознакомлен с главной исследовательской проблемой: оценкой результатов. Могут проводиться семинары, посвященные обсуждению обширной литературы по вопросу о результатах исследования. В добавление к семинарам каждый может принять участие в исследовательском практикуме, проводя интервью с пациентами, по тем или иным причинам недавно проходившим групповую терапию. Фактически это несколько часов обучения, проведенных с наибольшей пользой. Самое значимое для студента состоит в попытках оценить степень изменений, их сущность, механизмы, посредством которых групповой опыт повлиял на них, а также роль других факторов окружающей среды. Занятие станет плодотворнее, если у студента есть соответствующая запись первоначального интервью, которую он может прослушать вместе с пациентом.

Начав однажды, пусть даже на невысоком уровне, оценку изменений, студент становится более чувствительным и критичным по отношению к исследованиям с включенными результатами. (И именно результат составляет огромнейшую проблему в научном подходе к групповой терапии.) Проблема, как понимает студент по мере роста, в том. что эти общепринятые исследовательские подходы продолжают повторять ошибки пространных, обширных замыслов, неудачных попыток индивидуализировать оценку результата. Клиницистам не удается внимательно отслеживать или даже поверять исследования, результаты которых измеряются до и после изменений с помошью MMPI или любого другого стандартного инструментария, и по веским причинам, заключающимся в наличии богатых клинических и научных данных, показать какое-то другое значение этих изменений для каждого пациента. Одни пациенты нуждаются в снижении тревоги или враждебности; для других улучшение должно сопровождаться повышением тех же качеств (2, 3). Даже изменения в самооценке требуют индивидуализации. Было выявлено (4), что высокий уровень самооценки в традиционно заполняемых пациентами анкетах может отражать как совершенно здоровый взгляд на себя, так и защитную позицию, в которой индивид сохраняет высокий уровень самооценки ценой самосознания. Последние в результате успешного лечения имели бы пониженную (но более точную) самооценку, в сравнении с измеренной анкетой.

Короче говоря, клиницисту, как и исследователю, важно осознавать значительные ограничения традиционного стандартизированного подхода к результату. Я полагаю, что нет альтернативы, исключающей трудоемкий индивидуализированный подход к результату. Шапиро (5), Филлипс (6) и Келлэм и Чессен (7) продемонстрировали возможность индивидуализированной шкалы результата для каждого пациента. Мэлэн (8) предложил стратегию результата, которая состоит из интервью с пациентом до терапии и заключения, делаемого клиницистами о том, какого типа изменения могли бы произойти в случае успешной терапии. В конце курса пациент вновь подвергается проверке, и предсказания также принимаются во внимание. Мои коллеги и я (9) продемонстрировали возможность индивидуализированного подхода путем использования видеозаписей интервью до и после терапии.

Должна быть изменена не только общая стратегия оценки результата, но и формулировка его критериев. Использование в исследовании групповой терапии критериев, первоначально разработанных для результатов индивидуальной, является заблуждением. Я полагаю, что, даже несмотря на эквивалентность групповой и индивидуальной терапий во всеобъемлющей эффективности, каждая модальность может влиять на разную изменчивость и иметь разные виды результата. К примеру, заканчивающие групповую терапию могут в большей степени овладевать межличностными навыками, становиться более склонными к объединению в периоды стрессов, более способными к поддерживанию значимых отношений или более эмпатичными, тогда как пациенты индивидуальной терапии более самодостаточны, интроспективны и настроены на внутренние процессы.