Групповое лечение. На вершине психотерапии

Полезно помнить, что ни поведение пациента в группе, ни реакцию группы на пациента никогда нельзя заранее предугадать. Пациент в состоянии депрессии, который много месяцев не улыбался и почти не разговаривал, может на первом же групповом сеансе смеяться от души и шутить, в то время как разговорчивый и возбужденный на индивидуальных сеансах пациент на групповой встрече может стать задумчивым и молчаливым. Такие реакции во многом зависят от мастерства терапевта в актуальных групповых ситуациях.

В целом, следовательно, предпочтительна такая позиция: «Критерии для отбора — это плохо, за исключением особых обстоятельств». Некоторые из этих исключений будут рассмотрены в следующей главе.

НОВЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Нет никаких причин для того, чтобы не включать новых пациентов, предварительно подготовленных, в уже действующие лечебные группы. Включение новых пациентов может благотворно сказаться на всех: новый пациент видит прогресс старых, и этот прогресс его подбадривает; старые пациенты, увидев наивность и неосведомленность новичка, начинают ему помогать, и им приятно сознавать свою причастность. Если новичок умен, никакого вреда группе не будет.

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

Место встречи должно быть избрано с таким расчетом, чтобы свести к минимуму возможные отвлекающие факторы. Терапевт должен убедиться, что у группы будет физический комфорт и спокойствие в той же степени, в какой они необходимы для других форм лечения, и должен получать все необходимое специальное оборудование, например: классную доску или аппаратуру для звукозаписи.

Группа должна встречаться регулярно, в определенное время, и встречи должны начинаться и заканчиваться своевременно. Терапевт не должен опаздывать или задерживаться. Это не значит, что он должен1 приходить первым, но приходит он в назначенное им самим для себя время: допустим, через пять минут после назначенного часа, давая членам возможность рассесться. Такое отношение подтягивает пациентов, у которых есть проблемы, связанные с пунктуальностью. С другой стороны, неизменно соблюдаемое завершение встречи позволяет обнаружить пациентов, которые стремятся в конце каждой сессии получить «частное интервью». Следует понимать, что личные проблемы каждого пациента — это проблемы всей группы, так что просьбы о частном интервью по окончании сеанса есть замаскированное стремление нарушить утвержденный порядок. Что еще важнее, четкое начало и окончание сеанса позволяют терапевту наилучшим образом структурировать происходящее для осуществления плана лечения.

Самые распространенные предлоги для просьб о частных интервью — финансы. График оплаты должен быть согласован с каждым пациентом в соответствии с его возможностями, и его необходимо строго соблюдать. Нужно также оговорить способ уплаты и установить крайний срок для тех, кто платит ежемесячно. Повторяющаяся нерегулярность и задержки в оплате в таком случае становятся заметными и могут оцениваться врачом в свете их возможного психологического значения. Хотя основной постулат лечебной группы заключается в возможности поднимать любой вопрос — часто оказывается, что вопрос об оплате считается негласным исключением. В группе свободно обсуждаются секс и проявления враждебности, и это создает иллюзию свободы, но финансовые проблемы при этом нередко избегаются > словно по общему согласию. В большинстве таких случаев пациенты повторяют отношение терапевта, и прежде всего в таком случае нужно убедиться, что денежные дела в группе не обсуждаются не из-за отношения к ним терапевта. Как только будет установлено, что вопрос о деньгах не более неприличен, чем вопрос о сексе, и если терапевт к тому же позаботится приносить с собой на сеанс листочки с предписаниями, — сразу обнаружится, что отпадает большинство причин для частных интервью. Обсуждая открыто во время сеанса предписания, терапевт также обнаруживает «игры», связанные с медикаментами и назначениями.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

Терапевт должен отчетливо сформулировать для себя цели лечения; желательно также, чтобы эти цели понимали и пациенты. Идеально было бы иметь терапевтический контракт с каждым пациентом, так, чтобы и пациент и терапевт знали, чего они хотят достичь. В наши дни популярными целями являются психодинамическая реорганизация личности пациента, симптоматические ремиссии или излечение, усиление социализации и ее более удовлетворительные результаты, усиленный контроль за чувствами и поведением или отказ от стереотипных образцов взаимоотношений. Чтобы избежать неопределенности мышления или экстаза со стороны терапевта, эти цели следует отличать друг от друга или по крайней мере думать о них раздельно и достигать их систематически в хорошо спланированной терапевтической программе. Такие термины, как «участие», «интеграция», «зрелость» и «рост» (если они вообще используются), должны быть точно определены в соответствии с самыми строгими методологическими принципами.

МЕТОД