Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Практики из Чили, признавая трудности в обеспечении индивидуального интенсивного лечения для пациентов с ПРЛ, разработали систему групповой терапии под названием перемежающаяся непрерывная эклектическая терапия (ПНЭТ)[138]. Еженедельные групповые сеансы длительностью 90 минут проводятся циклами по десять встреч. Пациенты могут продолжать участие в следующих раундах, по желанию и выбору терапевта. Используется психодинамический подход к пациенту, однако интерпретации сведены к минимуму. Первая часть каждого сеанса – это открытый период взаимной поддержки, когда поощряется неструктурированная дискуссия; вторая половина проходит в форме классного занятия, где пациенты учатся справляться со сложными эмоциями (как в ДПТ и STEPPS).

Какая терапия лучше?

Все эти методики с их мешаниной заглавных букв – попытки стандартизировать терапию; большинство из них применяют программы, основанные на строгих инструкциях, и в их рамках предпринимались попытки провести контролируемые исследования для определения эффективности. На основе каждой из них развивались исследования, демонстрирующие превосходство формализованной психотерапии над сравнительной, неспецифической, а также поддерживающей терапией в рамках «обычного лечения». В некоторых исследованиях изучались сравнительные результаты применения различных подходов.

В одной работе сравнивались результаты амбулаторного лечения пациентов с ПРЛ тремя разными методиками на протяжении года: ДПТ, ПП и психодинамической поддерживающей терапией[139]. Пациенты во всех трех группах демонстрировали прогресс по показателям депрессии, тревожности, социальным взаимодействиям и общей активности. Как ДПТ, так и ПП привели к значительному сокращению мыслей о суициде. ПП и поддерживающая терапия лучше справились со злостью и импульсивностью. ПП показала лучшие результаты в борьбе с раздражительностью, а также вербальными и физическими нападками.

В проводившемся на протяжении трех лет в Голландии исследовании сравнивались результаты лечения пограничных пациентов с помощью СТ и ПП[140]. После первого года обе лечебные группы испытывали значительное сокращение симптомов ПРЛ и улучшение качества жизни. К третьему году, однако, пациенты из группы СТ демонстрировали значительно более заметный прогресс и более низкий процент отказавшихся от лечения. В более позднем исследовании, проведенном в Нидерландах, сравнивало затратность этих двух психотерапевтических методик[141]. Здесь стояла цель измерить соотношение расходов на лечение с улучшением качества жизни на протяжении времени (оценивалось опросником, заполняемым самими пациентами). Несмотря на то что показатели качества жизни после ПП были несколько выше, чем после СТ, ее общая стоимость при сопоставимом прогрессе оказалась значительно больше, чем стоимость СТ.

Хотя эти исследования и представляют собой замечательные попытки сравнить различные методики лечения, все они дают основания для критики. Выборка пациентов и терапевтов, мотивированность использованных измерений и обилие неконтролируемых переменных, влияющих на любое научное исследование, крайне осложняют попытки сравнить человеческие поведенческие реакции. Продолжающиеся исследования на более крупных группах прольют свет на терапевтические подходы, которые принесут пользу множеству пациентов. Однако, учитывая сложные вариации, заложенные в нашей ДНК, которая делает одного человека таким непохожим на другого, найти «лучшее» лечение, которое идеально подойдет, безусловно, невозможно. Лечение, превосходящее все другие для большинства пациентов в исследуемой группе, может оказаться не лучшим выбором конкретно для вас. Аналогично обстоит дело и с препаратами.

Таким образом, главный вывод, который стоит извлечь из этих исследований, – это не то, какая методика самая эффективная, а то, что психотерапевтическое лечение работает. К сожалению, психотерапия за последние годы была в прямом и переносном смысле обесценена. Психологические услуги компенсируются страховкой по значительно более низким ставкам, чем медицинские. Страховая выплата врачу за час нехирургического вмешательства (корректировка диеты и образа жизни для диабетиков, инструкции по уходу за заживающей раной или психотерапия) в разы меньше оплаты за обычные медицинские процедуры (мелкое хирургическое вмешательство, стероидная инъекция и т. д.). За час психотерапии государственная программа Medicare и большинство частных страховых компаний платят меньше десятой доли от компенсации, предусмотренной за большинство мелких хирургических процедур, не требующих стационарного лечения.

По мере того как США продолжает упрощать доступ к здравоохранению, неизбежно будет возникать искушение прописывать лечение, которое кажется примерно эквивалентным, но менее дорогим. Важно сохранять гибкость в рамках такой системы, чтобы мы не очерняли искусство медицины, дающее простор для индивидуальности в священных взаимоотношениях врача и пациента.