Ящик Пандоры. Семь историй о том, как наука может приносить нам вред

Скрининг-тесты имеют смысл, только если с их помощью находят «кроликов». Если благодаря им вы узнаете о наличии «черепах» и «птиц», они не спасут вам жизнь. Некоторые скрининг-тесты, например мазок по Папаниколау для определения онкологического заболевания шейки матки или колоноскопия для выявления рака толстой кишки, спасают жизнь. Оба анализа способны «отловить» довольно большое количество «кроликов». При этом ценность анализов на опухоль щитовидной железы, простаты и груди не так очевидна. Хирург больницы при школе медицины в Университете Джона Хопкинса, написавший несколько книг, Атул Гаванде сказал об этом наилучшим образом: «Сейчас у нас есть обширная и дорогостоящая индустрия здравоохранения, посвященная поиску „черепах“ и имеющая дело с ними».

Начнем с рака щитовидной железы.

В 1999 году по инициативе правительства в Южной Корее объявили крупную общенациональную программу скрининга для раннего выявления опухоли щитовидной железы. В качестве теста использовали УЗИ — ультразвуковое исследование, при котором организм подвергается воздействию высокочастотных звуковых волн (выше тех, что человек может воспринять на слух). Звуковые волны отражаются, и по тому, как различные структуры поглощают или отражают эти волны, определяется результат. В ходе масштабной программы скрининга южнокорейские врачи обнаружили более 40 000 новых видов рака щитовидной железы, что в 15 раз больше, чем было выявлено до этого. Рак щитовидной железы стал самым распространенным видом онкологических заболеваний в этой стране. Один исследователь назвал это «цунами рака щитовидной железы».

Практически все виды рака щитовидной железы в Южной Корее лечили путем тиреоидэктомии, или полного удаления органа. Но эта процедура имеет свою цену. По крайней мере, после нее человек до конца жизни вынужден принимать гормоны замещения, которые трудно правильно дозировать. Люди страдают от симптомов, вызванных излишним замещением (сильное потоотделение, сердцебиение и потеря веса) или слишком ограниченным замещением (сонливость, депрессия и увеличение веса). Хуже того, поскольку близко к щитовидной железе проходят нервы голосовых связок, у некоторых людей наблюдается парез связок. Или они страдают от проблемы с обменом кальция, потому что паращитовидная железа, регулирующая кальций, также расположена поблизости. Либо у таких пациентов после операции открывается опасное для жизни кровотечение. Первоначально южнокорейские чиновники от здравоохранения были очень довольны, что обнаружили все эти виды рака до того, как у пациентов развились какие-либо симптомы. Затем они рассмотрели показатели смертности от рака щитовидной железы. Разницы не было. Частота случаев смерти от рака щитовидной железы была совершенно одинаковой до и после массового скрининга. Единственным ощутимым результатом стало то, что теперь десятки тысяч южнокорейцев вынуждены были страдать от побочных эффектов этих операций.

Гипердиагностика и излишнее лечение рака щитовидной железы наблюдались не только в Южной Корее. Во Франции, Италии, Хорватии, Израиле, Китае, Австралии, Канаде и Чехии показатели рака щитовидной железы увеличились более чем вдвое, а в США утроились. Во всех этих странах, как и в Южной Корее, показатели смертности от рака щитовидной железы остались на прежнем уровне.

Патолого-анатомические исследования подтверждают проблему с проверкой на рак щитовидной железы. При вскрытии оказывалось, что примерно у трети умерших по другим причинам был рак щитовидной железы. Некоторые исследователи утверждают, что, если бы изученные срезы ткани щитовидной железы были тоньше и многочисленнее, процент людей, имеющих на момент смерти рак щитовидной железы, приблизился бы к ста. Это не значит, что люди не умирают от этого заболевания. Умирают. В США показатель смертности при этом виде онкологии составляет один на 200 000 человек. Проблема в том, что почти все эти случаи — «черепахи» и всего несколько «птиц». Просто среди них недостаточно «кроликов», чтобы скрининг имел какой-то смысл.

В следующем году рак щитовидной железы диагностируют примерно у 60 000 американцев. Соотношение женщин и мужчин будет три к одному. Практически всем сделают тиреоидэктомию, и мало кому, если таковые вообще будут, диагноз окажется полезен. Если большая часть этих маленьких злокачественных опухолей щитовидной железы не убивает человека, возможно, нам не стоит называть их раком.

Скрининг на рак предстательной железы также стал предметом более критичной оценки.