Инфекционные болезни

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции включает: а) определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов; б) оценку функций клеточного звена иммунной системы.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции построена по трехэтапному принципу. Первый этап – скрининговый, предназначен для выполнения первичных исследований крови на наличие антител к белкам ВИЧ. Второй этап – референтный, позволяет с помощью специальных методических приемов уточнить (подтвердить) первичный положительный результат, полученный на скрининговом этапе. Третий этап – экспертный, предназначен для окончательной проверки наличия и специфичности маркеров ВИЧ-инфекции, выявленных на предыдущих этапах лабораторной диагностики. Необходимость нескольких этапов этого вида диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями (стоимость проведения одного экспертного исследования составляет от 20 до 500 долларов США, скринингового – от 0,5 до 1).

В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:

• ИФА – характеризуется большой чувствительностью, обладает меньшей специфичностью, чем нижеследующие;

• иммунный блот – весьма специфичный и наиболее часто используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ-2;

• антигенемия р25-тест эффективен в начальных стадиях заражения;

• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Лечение. Основные направления в лечении больных ВИЧ/СПИДом: 1) антиретровирусная терапия; 2) лечение суперинфекций и опухолей; 3) иммунокорригирующая терапия; 4) профилактика и лечение осложнений, вызванных медикаментозной терапией.

Антиретровирусная терапия направлена на подавление вирусной репликации и осуществляется с использованием трех основных групп препаратов: нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ИОТ), ингибиторов вирусных протеаз (ИП).

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), замещая естественные пиримидиновые (тимидин, уридин, цистидин) и пуриновые (аденозин, гуанозин) нуклеозиды, нарушают синтез провирусной ДНК и таким образом подавляют репликацию НIV.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), взаимодействия с ревертазой (обратной транскриптазой) HIV, также предотвращают преобразование РНК в ДНК провируса и ограничивают вирусную репликацию.

НИОТ и ННИОТ дают эффект в период активной репликации HIV в инфицированных клетках, но не оказывают ингибирующего действия на стадии интегративной НIV-инфекции (провирус). При монотерапии указанными препаратами быстро формируются химиорезистентные варианты HIV, а длительное их использование приводит к развитию токсических медикаментозных эффектов, требующих специальной коррекции.

В отличие от этих препаратов ингибиторы протеаз избирательно подавляют активность кодируемой вирусом аспартат-протеазы, расщепляющей крупные белки-предшественники на короткоцепочные белки, необходимые для формирования новых вирионов, и дают противовирусный эффект как на стадии активной репликации, так и на стадии латентной персистенции (провируса) НIV.

Сочетанное применение ИОТ и ИП оказывает более выраженную супрессию репликации HIV и замедляет возникновение резистентных штаммов вирусов.

Современная активная антиретровирусная терапия основана на длительном применении комплекса препаратов («тритерапия»): 2 препарата из группы НИОТ (обычно азидотимидин по 0,6 г в сутки + ламивудин по 0,3 г в сутки) в сочетании с препаратом группы ИП (индинавир по 2,4 г в сутки) или 2 препарата НИОТ (азидотимидин по 0,6 г в сутки + зальцитабин по 0,15 г в сутки) в сочетании с препаратом ННИОТ (ифавиренц по 0,6 г в сутки). Для предупреждения формирования химиорезистентности вирусов при антиретровирусной терапии комбинацию препаратов модифицируют.

В связи с большой частотой побочных токсических медикаментозных эффектов показания к проведению антиретровирусной терапии оцениваются в ходе тщательного обследования пациента с изучением комплекса факторов, прежде всего вирусной нагрузки (по числу копий РНК в 1 мл крови с использованием ОТ-ПЦР) и содержания СD4-клеток в 1 мкл крови. Активная антиретровирусная терапия показана при вирусной нагрузке более 20 000 копий РНК HIV в 1 мл крови и содержании менее 200 СD4-клеток в 1 мкл крови. В остальных случаях показания к лечению определяются с учетом комплекса клинико-лабораторных и эпидемиологических характеристик пациента.

Эффективность антиретровирусной терапии определяют с учетом снижения вирусной нагрузки, улучшения иммунного гомеостаза (в том числе по числу СD4-клеток) и динамики клинических показателей.

Вследствие частого сочетания ВИЧ/СПИД с герпесвирусными заболеваниями, туберкулезом и кандидозом большинству больных наряду с антиретровирусной терапией назначают противогерпетические, противотуберкулезные и антимикотаические препараты.