Инфекционные болезни

Преджелтушный период при микст-инфекции имеет более короткое острое течение с ранними симптомами интоксикации. К особенностям клиники также относятся более высокая лихорадка, артралгии, могут быть боли в области печени. В желтушном периоде более выражены симптомы интоксикации, боли в области печени, чаще встречается спленомегалия.

При коинфекции для острого микст-гепатита характерно течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением: первая волна связана с активной репликацией HBV и выходом его в кровь, вторая – с началом репликации НDV с интервалом между волнами 2 – 4 нед. Поэтому первая волна сопровождается появлением маркеров активной репликации НВV, вторая – маркеров репликации НDV.

Волнообразное течение коинфекции может проявляться не только клинико-ферментативными, но и лишь ферментативными эпизодами обострения. При этом чаще активность АСТ выше, чем активность АЛТ, что нехарактерно для острого моногепатита.

При коинфекции репликация НВV обычно с наступлением периода реконвалесценции прекращается и заболевание заканчивается выздоровлением, хотя возможен переход в хроническую форму болезни.

При суперинфекции НDV-инфекция наслаивается на текущую НВV-инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов острого гепатита B, у больных хроническим гепатитом В. О суперинфекции гепатита В вирусом гепатита D свидетельствуют повторный подъем уровня ферментов крови в остром периоде болезни, а также резкое ухудшение состояния больного хронической формой вирусного гепатита В.

У больных развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта-антигену. При суперинфекции в преджелтушном периоде могут быть проявления отечно-асцитического синдрома. Для желтушного периода характерны нарастание симптомов интоксикации, значительное повышение активности трансаминаз, выраженная гипербилирубинемия. Все это объясняется массивным цитолизом гепатоцитов.

Все перечисленные отличия клиники суперинфекции от моногепатита В хорошо прослеживаются при сопоставлении групп больных, а у постели конкретного больного симптоматика желтушного периода подобна моногепатиту В, что создает трудности в клинической диагностике.

Период реконвалесценции при суперинфекции длительнее, чем при гепатите В, выявляются ранние признаки хронизации. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.

Высокий уровень HВsAg в крови и печени хронических носителей поверхностного антигена гепатита В и больных хроническим гепатитом В обеспечивает высокий уровень репликации HDV. Именно поэтому у больных микст-гепатитом В + D высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, так как характерно диффузное поражение гепатоцитов двумя гепатотропными вирусами. Такое поражение имеет высокий потенциал развития массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия НDV на гепатоциты. Кроме того, у больных хроническим гепатитом В при наслоении НDV-инфекции высок риск прогрессирования патологического процесса в печени с исходом в хронический гепатит, цирроз и гепатокарциному.

При суперинфекции выявляют маркеры острой НDV-инфекции, а маркеры НВV-инфекции в зависимости от ее стадии. Так как дельта-вирус может оказывать супрессивное действие на репликацию НВV, титр маркеров НВV-инфекции может снижаться, в том числе до уровня, когда современными методами, используемыми в практическом здравоохранении, их выявить не удается.

Прогноз. При коинфекции обычно наступает полное выздоровление при остром циклическом течении с полной элиминацией вирусов, в то же время возможен фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4 – 5-й день желтухи и летальным исходом и, наконец, развитие хронического микст-гепатита в 1 – 3 % случаев.

Хронический дельта-гепатит имеет некоторые особенности клинического течения: выраженная слабость, вторичные печеночные знаки в виде крупных «звездочек» на лице, спине, плечевом поясе, пальмарной эритемы, а также значительное увеличение печени и селезенки, периодические немотивированные ознобы с повышением температуры до 38 – 39 °C в течение 1 – 3 дней без катаральных явлений с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно-асцитический синдром. Течение болезни волнообразное с чередованием периодов обострений и ремиссий.

В целом течение и исход хронического гепатита зависит от уровня репликации HDV и HBV.

Причиной смерти при хроническом гепатите D являются развитие декомпенсированного цирроза с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно расширенных вен, первичная гепатокарцинома.

Лабораторная диагностика. О наличии острой HDV-инфекции свидетельствует обнаружение анти-HDV класса IgМ. Антитела к дельта-вирусу класса IgM – маркер активной репликации НDV. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG. Анти-НDV IgG при острой дельта-инфекции появляются на 5 – 9-й неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев.