Искусственный интеллект в медицине. Как умные технологии меняют подход к лечению

Роберт был вовсе не уверен, что это единственно верное объяснение, и, посоветовавшись с одним нашим общим другом, решил обратиться ко мне, чтобы заручиться вторым мнением. Я встревожился. Незаращение овального отверстия – слишком распространенная особенность человеческой анатомии, чтобы его можно было считать окончательной причиной микроинсульта, причем на основании результата всего одного исследования. Прежде чем объявить отверстие в межпредсердной перегородке причиной нарушения, врач должен исключить все остальные возможные причины. Такие отверстия имеются в сердцах миллионов людей, и инсульты, если они случаются, никак не связаны с незаращением овального отверстия. Если бы такая связь существовала, то инсульт случался бы не у каждого пятого пациента с такой особенностью, а гораздо чаще. Более того, в ходе многих рандомизированных клинических испытаний была проверена эффективность инвазивного лечения криптогенных инсультов (то есть инсультов, причину которых не удалось выявить). И хотя испытания показали, что назначенное лечение, направленное на закрытие дефекта в межпредсердной перегородке, действительно снижает количество повторных инсультов, но приводит к осложнениям, которые нивелируют эффект, для Роберта такое лечение представлялось еще более сомнительным, потому что настоящего инсульта у него не было, а недостаточно полное обследование еще не давало оснований вернуться к рабочей версии – криптогенному инсульту.

Мы вместе разработали план выяснения возможной причины транзиторной ишемической атаки. Одна из наиболее распространенных причин – это нарушение ритма, известное как фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия. Чтобы проверить эту версию, я назначил весьма необременительное обследование, требующее всего лишь ношения на пластырной наклейке портативного устройства Zio от iRhythm. Это устройство прикрепляется к груди, регистрирует на микрочипе электрокардиограмму и записывает ее в течение достаточно длительного времени – от 10 до 14 дней. Роберт носил устройство 12 дней. Через пару недель я получил результат расшифровки записи. Как и следовало ожидать, у Роберта за это время было несколько бессимптомных приступов фибрилляции предсердий. Он не замечал их, потому что частота сердечных сокращений практически не менялась, а некоторые приступы случились во сне. Приступы фибрилляции предсердий были куда более вероятной причиной микроинсульта, чем незаращение овального отверстия. Для профилактики возможных нарушений можно было назначить антикоагулянты (вещества, уменьшающие свертываемость крови), и «заделывать дырку в сердце» вовсе не требовалось. Возможным осложнением приема антикоагулянтов является кровоточивость, но это вполне оправдывается надежной профилактикой инсульта. Роберт испытывал большое облегчение, когда мы обсуждали с ним диагноз, лечение и прогноз.

Я рассказал о случае Роберта не потому, что нам удалось докопаться до истинной причины нарушения и поставить правильный диагноз. Несмотря на то, что его история имеет счастливый конец, она представляет собой тот самый перекос, который мы наблюдаем в современной медицине. Все, что происходило с момента обращения в отделение скорой помощи до визита к кардиологу, я могу назвать образчиком поверхностной медицины. Вместо прочной эмоциональной связи между пациентом и врачом мы имеем эмоциональную пропасть между брошенными на произвол судьбы пациентами и выгоревшими врачами в депрессии. В то же время это и системная проблема, проявляющаяся в ошибочных диагнозах и избыточных обследованиях, что приводит к чрезмерным расходам и причиняет людям вред. Строго говоря, нарушенные отношения пациентов и врачей и ошибки в медицинской практике – вещи взаимосвязанные. Поверхностный контакт с пациентами увеличивает вероятность неправильного диагноза и бездумного назначения анализов и инструментальных исследований, которые не нужны или неинформативны.

Частота диагностических ошибок в США неприлично велика. Обзор трех очень крупных исследований показал, что в год мы имеем дело с 12 млн диагностических ошибок[12]. Эти ошибки определяются многими факторами, включая неспособность назначить нужное обследование, неправильную интерпретацию результатов обследования, пренебрежение дифференциальной диагностикой и игнорирование патологических симптомов. В случае Роберта наблюдался целый комплекс ошибок: не была проведена полная дифференциальная диагностика (не исключили фибрилляцию предсердий), не было назначено необходимое исследование (длительный мониторинг сердечного ритма) и были неверно интерпретированы данные эхокардиографии (причину нарушения приписали дефекту межпредсердной перегородки). Тройное невезение.

Но ситуация в США еще хуже, потому что неверная диагностика приводит к неправильному лечению; так, Роберту назначили имплантацию для закрытия овального отверстия в сердце. В последние годы много говорилось о таких ненужных медицинских вмешательствах. Поразительный факт: около одной трети операций выполняют напрасно.