Избранные лекции по психиатрии

Если на неврозоподобном этапе психические автоматизмы оказываются как бы за занавесом, то на параноидном — они выступают на авансцену психического статуса. В первую очередь у больных появляется ощущение открытости мысли, их звучании; им кажется, что окружающие тоже слышат их. Звучащие мысли становятся все громче, отчетливей, а затем присоединяется симптомы «отнятия» мысли (кто-то мысли отнимает) и «сделанности» мыслей и воспоминаний. На этом фоне легко возникает бред воздействия, преследования. Параллельно присоединяются сенсорные автоматизмы — сделанные ощущения жара, холода, перекручивания и вообще неприятных ощущений во внутренних органах. Возможно появление сделанных вкуса, запаха (псевдогаллюцинации). Часто этому виду псевдогаллюцинаций предшествуют слуховые, реже — зрительные. Псевдогаллюцинации отличаются от истинных экстра кампинным восприятием, их необычностью (бестелесностью, беззвучностью и т. д.). Псевдогаллюцинаторное восприятие больные никогда не путают с истинным, с реальностью, у них появляется как бы двойная критика: «Я-то слышу, а Вы их услышать не можете».

Наконец, возможно присоединение кинестетических автоматизмов. Больной ощущает, будто не сам говорит, а через него говорят, не он двигается, а его перемещают. К психическим автоматизмам легко присоединяется бред воздействия или преследования. Больные не принадлежат себе, чувствуют себя марионетками или подвергаются какому либо негативному действию (лучами, гипнозом, аппаратами).

В клинике параноидного синдрома возможно два варианта. В одном преобладают бредовые расстройства, а психические автоматизмы как бы вторичны, за занавесом (бредовой вариант). В другом случае на авансцене идеаторные, сенсорные и, возможно, кинестетические автоматизмы (галлюцинаторный вариант). Об этом в свое время писал В. А. Гиляровский.

В большинстве случаев параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо) сопровождается невыразительной атипичной депрессией. Но возможен вариант, когда мы будем наблюдать атипичную гипоманию. Это явление обычно отмечается при инвертированности психических автоматизмов: не окружающие слышат больного, а он может слышать чужие мысли; не ему вкладывают мысли, а он может вкладывать мысли окружающим. Подобное же наблюдается в рамках сенсорных (сенестопатических) и кинестетических автоматизмов. Надо заметить, что инвертированный вариант психических автоматизмов, сопровождаемый атипичной гипоманией, вплотную приближает состояние пациентов к парафрении.

Парафренный синдром является прямым продолжением и, если хотите, апофеозом параноидного. Правда, внешние признаки психических автоматизмов вновь как бы скрыты, уходят за занавес, а на авансцену выступает пышный фантастический мегаломанический бред. Один из пациентов утверждал, что он великий композитор, что он написал гениальную оперу «От революции до Владивостока». В этой «опере» не было ни единого нотного знака, не было либретто, зато была масса фотографий пациента с различными подписями. Только тщательный расспрос больного позволил выяснить, что он ежедневно беседует с Бетховеном, Чайковским, Мусоргским, и они убедили нашего подопечного написать оперу и очень ее хвалили. Как видим, в этом случае псевдогаллюциноз ушел за занавес. Чувство могущества, талантливости, своей исключительности чаще всего сопровождается легким гипоманиакальным аффектом (экспансивный вариант парафрении). Однако, хотя и реже, возможен меланхолический вариант парафренного синдрома. Ярким примером такого состояния может служить мегаломанический ипохондрический бред Катара.

Кроме двух перечисленных вариантов парафренного синдрома выделяют бредовой и галлюцинаторный синдромы, а так же конфабуляторную парафрению с обильными, легко изменчивыми наплывами фантастических конфабуляций. При конфабуляторной парафрении легко возникает симптом разматывания воспоминаний. Этот тип парафрении часто сопровождает любой вариант парафренного синдрома. Апофеозом парафрении является шизофазия, о которой мы ранее упоминали.

В рамках поздней параноидной шизофрении самым тяжелым этапным синдромом мы назвали кататонический. Как всегда, наблюдается два варианта: ступор и кататоническое возбуждение. Кататонический ступор при поздней параноидной шизофрении Э. Крепелин назвал последовательной кататонией. В настоящее время её нередко обозначают как вторичную.