Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Отношение к психотерапии как профессии, по определению уже упомянутого Б.Д. Карвасарского, «второго сорта» остается преобладающим. Здесь много вины самой психотерапии, очень мало апеллирующей к обобщению клинических данных и эксперименту. Но есть и чисто бытовая причина. Многие, в том числе врачи, считают психотерапию разновидностью обычной беседы, с которой она не имеет ничего общего, кроме того, что и там и здесь используются слова. Чтобы еще раз прояснить это широко распространенное заблуждение, позволим себе еще одно образное сравнение: мы все умеем пользоваться ножом, скальпель – это тоже вариант ножа, и им также можно воспользоваться в бытовых целях. Но возьмет ли на себя смелость умеющий пользоваться ножом на бытовом уровне оперировать, например, мозг человека, который устроен намного проще, чем психика? То, чему труднее всего научиться будущему терапевту, – умение постоянно анализировать не что говорит пациент, а как он говорит, и почему он говорит именно об этом, а также как это соотносится с состоянием его аффективной сферы, психическим развитием и актуальным психоэмоциональным состоянием и массой других психических параметров, одно перечисление которых заняло бы несколько страниц. Не говоря уже о том, что реакции квалифицированного терапевта всегда строго соотносятся с конкретной методикой и методологией, формой патологии и этапом лечения. И представление о психотерапевте, дремлющем в кресле напротив или у изголовья пациента, не имеет ничего общего с его сверхдетерминированным интеллектуальным и эмоциональным напряжением. Те, кто работает в рамках реальной психотерапии, хорошо знают, что при эффективной работе специалист просто не в силах принять более 6–8 пациентов за полный рабочий день.

Тем не менее вопрос о целях и задачах психотерапии остается достаточно сложным. Пролистав несколько авторитетных изданий, я нигде не обнаружил их четкого определения. В большинстве случаев цели и задачи психотерапии идентифицируются с проблемами пациентов (или подменяются ими): «разрешение внутри- и межличностных конфликтов», «оказание помощи в раскрытии потенциала и самореализации личности», «повышение чувства ответственности за свои решения и свое поведение», «расширение временной перспективы», «улучшение социального самочувствия и социальной адаптации» и т. д. и т. п. В какой мере это относится к психиатрии?

Здесь, после некоторой апологии, мы вынуждены говорить преимущественно о недостатках. В силу специфики «работы за закрытой дверью» каждый конкретный случай психотерапии фактически всегда оказывается вне профессионального или какого бы то ни было иного контроля. Современная законодательная база вообще не регулирует вопрос о том, кто может заниматься психотерапией. Если быть более точным, то эта законодательная база прикрывается «фиговым листком», на котором начертано, что психотерапия – это медицинская специальность, которой в соответствии с российскими законами и приказами Министерства здравоохранения может заниматься только врач-психиатр, имеющий дополнительную подготовку, и т. д. Но все мы знаем, и это уже отмечалось, что это положение повсеместно не выполняется, и, осмелимся предположить, никогда не будет выполняться. Психологам теми же актами предписано заниматься только «психологическим консультированием», но ни в коем случае не психотерапией, хотя в чем разница между первым и вторым (с точки зрения психотерапевтического процесса) вам не скажет никто. В обоих случаях встречаются два человека, и их интеракция осуществляется преимущественно в форме разговорной речи и некоторых невербальных компонентов. Есть только одна разница, но опять же – нес точки зрения процесса: психотерапевт с предшествующей психиатрической подготовкой обладает правом назначения медикаментозного лечения и установления психиатрического диагноза, а психолог (впрочем, как и врач, который стал психотерапевтом, минуя психиатрию) – нет. Но наличие или отсутствие этих прав не имеет никакого отношения к проблеме профессиональной компетентности психотерапевта.

Добавим к этому, что, за исключением первых мучительных попыток введения института профессионального тренинга и супервизий в рамках таких направлений психотерапии, как психоанализ и гештальт, ни в процессе обучения психотерапевта, ни в процессе его практики к уровню его компетентности и способности к этой деятельности фактически не предъявляется никаких требований (и даже если апеллировать к квалификационным тестам, они характеризуют знания, но не навыки и содержание профессиональной деятельности специалиста).

Характерно, что даже чрезвычайно деликатные попытки «приоткрыть закрытую дверь» наталкиваются на тезис о приоритете конфиденциальности и авторитета специалиста, являющегося самостоятельным лечебным фактором. И это действительно сложный вопрос: что важнее – контроль над содержанием практики, реальное исследование ее эффективности и изучение опыта или конфиденциальность, открывающая неограниченные возможности для паранаучных спекуляций?