Изоиммунизация при беременности

Информированное согласие на проведение внутриутробного переливания донорской крови плоду

Я,_______________________________________________в связи с наличием тяжелой формы гемолитической болезни (отечной или тяжелой желтушно-анемической) у плода, которая может привести к внутриутробной гибели плода или новорожденного, настаиваю на проведении внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Мне разъяснен порядок проведения операции: внутриматочное переливание крови плоду заключается в пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез). С целью обездвиживания плода в вену пуповины вводится миорелаксант (ардуан) и производится переливание рассчитанного, с учетом тяжести анемии и срока беременности, количества донорских отмытых эритроцитов и 10–20 %-го раствора альбумина. Операция производится под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода.

Мне известно, что во время операции возможно попадание донорской крови в амниотическую полость. Я понимаю, что в отдельных случаях проводятся повторные переливания донорской крови плоду.

Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:

1. прерывание беременности, частота которого в течение

4 недель после операции колеблется от 3 % до 6 %;

2. нарушение жизнедеятельности плода (вплоть до рефлекторной остановки сердца плода);

3. отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением;

4. тромбоэмболические осложнения;

5. гнойно-септические осложнения;

6. аллергические реакции на вводимые препараты. Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.

Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваний в моей семье.

Я понимаю, что медицина не является точной наукой, поэтому невозможно что-либо гарантировать в отношении результатов лечения. Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение внутриматочного переливания донорской крови плоду.

Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:

___________________________________________________________

Ф. И.О. (беременной полностью)____________________________

Подпись_____________________________________

Врач_______________________________________________________

Дата____________________20_____г.