Как я стал собой. Воспоминания

В 1979 году меня попросили временно занять пост главврача Стэнфордского психиатрического стационара. В то время в системе психиатрической госпитализации в Соединенных Штатах не все было гладко: страховые компании урезали покрытие для психиатрической госпитализации, настаивая, чтобы пациентов как можно быстрее переводили в менее дорогостоящие учреждения пансионного типа. Поскольку большинство пациентов оставалось в больнице всего на неделю, а то и меньше, состав каждой группы редко бывал одинаковым хотя бы два сеанса подряд, и встречи стали хаотическими и неэффективными. Эта сумятица удручающе влияла на настроение сотрудников: они изрядно пали духом.

Я не планировал браться за очередной проект по групповой терапии, но мне не сиделось на месте, и я искал для себя непростых задач. Мой стол был девственно чист, книга по экзистенциальной психотерапии завершена, и я был готов к новым свершениям. Учитывая мою глубокую веру в действенность группового подхода и соблазнительность задачи по созданию нового способа ведения стационарных групп, я согласился занять этот пост на два года.

Для работы с лекарственными препаратами в отделении я нанял психиатра, прошедшего обучение в Стэнфорде (психофармакология никогда не была ни моей сильной стороной, ни объектом интереса). После чего сосредоточился на разработке нового подхода в групповой терапии с учетом меняющегося состава стационарных палат. Я начал с посещения групповых встреч в стационарах ведущих психиатрических больниц США. И повсюду обнаруживал растерянность: даже самые известные научные клиники не имели эффективной стационарной групповой программы.

При такой стремительной текучке руководители групп чувствовали себя обязанными в начале каждого сеанса представлять одного или двух новых членов и предлагать им рассказать, почему они попали в больницу. Эти рассказы, после которых терапевты уговаривали других членов группы как-то отреагировать, почти неизменно заполняли все время встречи. Похоже, никто не получал особой пользы от таких групп, и многие отсеивались. Требовалась совершенно иная стратегия.

В стэнфордском остром отделении было двадцать пациентов, и я разделил их на две группы – высокофункциональную и низкофункциональную, в каждой из которых было от шести до восьми членов (остальные пациенты, в основном новоприбывшие в остром состоянии, в первые день-два после госпитализации были слишком дезорганизованы, чтобы посещать какую бы то ни было группу). После нескольких экспериментов я создал рабочий формат. Из-за быстрой текучки в группах я полностью отказался от установки на продолжительную работу и разработал новую парадигму: жизнь каждой группы будет длиться один-единственный сеанс, и задача ведущего – сделать эту единственную встречу настолько эффективной, насколько возможно.

Я разработал схему для высокофункциональных пациентов, состоявшую из четырех этапов.

1. Каждый пациент в порядке очередности формулировал какой-нибудь межличностный запрос для проработки на этой встрече (эта задача поглощала как минимум треть сеанса).

2. Остальная часть групповой встречи тратилась на выполнение программы каждого пациента.

3. Когда групповая встреча заканчивалась, наблюдатели (студенты – медики, психологи или консультанты; ординаторы и медсестры, которые наблюдали встречу сквозь одностороннее зеркало) заходили в комнату и обсуждали встречу, в то время как пациенты наблюдали за ними из внешнего круга.

4. Наконец, в последние десять минут члены группы высказывали свой отклик на послегрупповую дискуссию наблюдателей.

Первый шаг – формулирование запроса – был для пациентов и терапевтов самой трудной задачей. Я хотел, чтобы запрос не касался причин, по которым пациенты попадали в больницу, – например, пугающих голосов, которые они слышали, побочных эффектов антипсихотических препаратов или какого-то травмирующего события в их жизни. Запрос должен был касаться какой-то проблемы в их отношениях с другими, например: «Мне одиноко. Мне нужны друзья, но никто не хочет общаться со мной», или «Стоит мне раскрыться, как люди начинают меня высмеивать», или «Я чувствую, что люди считают меня отвратительным и назойливым, и мне необходимо выяснить, действительно ли это так».

Следующим шагом терапевта было превратить высказанную жалобу в запрос «здесь и сейчас». Если член группы говорил «Мне одиноко», терапевт мог ответить: «Вы можете рассказать, как вы чувствуете себя одиноким здесь, в группе?», или «С кем в этой группе вам захотелось бы сблизиться?», или «Давайте по ходу сеанса выясним, какую роль вы сами играете в том, что вам сегодня одиноко в этой группе».

Терапевт должен быть очень активным, но, когда все получается, члены группы помогают друг другу совершенствовать свое межличностное поведение, и результаты оказываются значительно лучше, чем при фокусе на причинах госпитализации конкретного пациента.