1. У вас случаются головокружения?
Да/Нет2. У вас бывает учащенное сердцебиение?
Да/Нет3. Вы испытывали когда-либо нервный срыв?
Да/Нет4. Вы когда-либо теряли работу по причине частых болезней?
Да/Нет5. Часто ли вы в своей жизни испытывали «боязнь сцены»?
Да/Нет6. Вам сложно начать разговор с незнакомыми людьми?
Да/Нет7. Вам случалось заикаться или запинаться в разговоре?
Да/Нет8. Случалось ли вам находиться в бессознательном состоянии два часа и более вследствие несчастного случая или удара?
Да/Нет9. Если вас кто-то унизил, вы долго переживаете обиду?
Да/Нет10. Вы считаете себя довольно нервным человеком?
Да/Нет11. Вы считаете себя легко ранимым человеком?
Да/Нет12. В компании вы обычно находитесь в «тени»?
Да/Нет13. Вы часто испытываете состояния, когда вас буквально трясет?
Да/Нет14. Вы считаете себя раздражительным человеком?
Да/Нет15. Часто ли навязчивые мысли мешают вам уснуть?
Да/Нет16. Беспокоитесь ли вы из-за возможных неудач?
Да/Нет17. Вы довольно застенчивы?
Да/Нет18. Чувствуете ли вы себя иногда счастливым, а иногда – подавленным без особых на то причин?
Да/Нет19. Часто ли вы мечтаете?
Да/Нет20. Вам кажется, что в вас меньше жизни, чем в других людях?
Да/Нет21. У вас случаются боли в сердце?
Да/Нет22. Вам снятся кошмары?
Да/Нет23. Вы беспокоитесь о своем здоровье?
Да/Нет24. Вам случалось ходить во сне?
Да/Нет25. Вы сильно потеете даже без физической нагрузки?
Да/Нет26. Вам трудно найти себе друзей?
Да/Нет27. Ваше внимание часто так рассеивается, что вы теряете ощущение реальности?
Да/Нет28. Чувствительны ли вы по отношению к самым разным предметам?
Да/Нет29. Вы часто ощущаете себя «не в духе»?
Да/Нет30. Вы часто чувствуете себя несчастным?
Да/Нет31. Вы ощущаете неловкость в присутствии начальства?
Да/Нет32. Вы страдаете бессонницей?
Да/Нет33. Случалось ли вам задыхаться, не выполняя при этом тяжелую физическую работу?
Да/Нет34. Вы когда-либо страдали от сильной головной боли?
Да/Нет35. Вы страдаете от «нервов»?
Да/Нет36. Вас беспокоят какие-то боли?
Да/Нет37. Вы нервничаете в таких местах, как лифты, поезда или туннели?
Да/Нет38. Вы страдаете от приступов поноса?
Да/Нет39. Вам не хватает уверенности в себе?
Да/Нет40. Вы страдаете от чувства неполноценности?
Да/Нет