Хирургические болезни

факторы как гуморального, так и клеточного иммунитета. Вот почему, начиная лечение больного с заболеванием легкого или плевры, часто сопровождающимися большой потерей белка и тяжелой интоксикацией, целесообразно провести исследование этих факторов иммунитета для своевременной коррекции и контролировать их динамику в процессе лечения. Для изучения гуморального иммунитета определяют комплемент и концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) Для оценки клеточного иммунитета обязателен подсчет абсолютного и относительного количества лимфоцитов, циркули рующих в крови Т-клеточныи иммунитет оценивают по реакции розеткообразования с эритроцитами барана. Необходим при этом расчет абсолютного количества розеткообразующих лимфоцитов в 1 мкл крови. Распространенным методом является также реак ция бласттрансформации лимфоцитов in vitro под влиянием фито гемагглютинина или в миксткультуре. Довольно точное представление о состоянии иммунологическои реактивности больных дает исследование показателей фагоцитоза с тест культурой стафилококка. Определяют следующие показатели: 1) фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) периферической крови (в процентах активных лейкоцитов на 100 подсчитанных), 2) показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) процентное отношение числа дезинтегрированных микробов к общему числу фагоцитированных (на 100 фагоцитов), 3) фагоцитарное число (ФЧ) -- среднее число микробов, захваченных фагоцитом Снижение этих показателей при динамическом исследовании свидетельствует о снижении иммуноло гической защиты организма и указывает на необходимость ее стимуляции. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ Атрезия трахеи заключается в частичном или полном отсутствии трахеи. Ребенок с этим пороком развития погибает сразу после рождения. Врожденный стеноз трахеи может быть первичным вследствие сужения просвета трахеи или вторичным при ее сдавлении извне увеличенной вилочковой железой, врожденными кистами средостения, аномальными сосудами и т. д. При первичных стенозах полностью или частично отсутствует перепончатая часть, трахея плотная, с деформированными хряще выми кольцами Различают три вида стеноза, ограниченный циркулярный, воронкообразный и распространенный Основные клинические проявления возникают в разные сроки и заключаются в затруднении дыхания, которое резко нарастает при простудных заболеваниях, что обусловливает отек слизистой оболочки трахеи Отмечают также цианоз, осиплость голоса, кашель. Нередко присоединяются вторичные бронхолегочные процессы. Диагноз ставят при томографическом исследовании, проведенном обязательно в прямой и боковой проекциях, и трахеоскопии. Лечение при первичном локальном стенозе в случае врожденной внутритрахеальной перепонки возможно ее удаление через бронхоскоп, при циркулярном сужении иногда успех дает бужирование с помощью специальных бужей. Радикальным методом лечения является резекция суженного участка трахеи При вторичных стенозах лечение может заключаться в удалении кисты или опухоли средостения; при компрессии двойной дугой аорты -- в перевязке и рассечении одной из дуг. Прогноз: неблагоприятный при распространенном стенозе, достигшем значительной степени. Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновидность жаберных или бронхиогенных свищей шеи. Могут быть полными (открываться на кожу и в трахею) или неполными (открываться только на кожу -- наружные свищи, или в трахею -внутренние свищи). Чаще наблюдаются неполные наружные свищи. Диагноз: основывается на данных фистулографии При введении контрастного вещества в свищевой ход уточняют его связь с просветом трахеи. Внутренние неполные свищи, как правило, специального лечения не требуют В остальных случаях показаны иссечение свищевого хода или его коагуляция. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ Наиболее частой причиной травматических повреждений грудного отдела трахеи является транспортная травма. При небольших надрывах трахеи состояние больных остается удовлетворительным Кашель, "эмфизема на шее" появляются не сразу Затем развиваются явления медиастинита. Иногда первые симптомы заболевания обусловлены стенозом трахеи вследствие образования рубца При полных или больших поперечных разрывах состояние больных тяжелое: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При разрывах вблизи бифуракции трахеи или одновременном разрыве бронха, пищевода возможно наличие пневмоторакса Рентгенологическое исследование дает возможность выявить наличие газа в средостении, нередко в виде полоски вдоль трахеи. Диагноз ставят на основании трахеобронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи Лечение: хирургическое -- ушивание разрыва трахеи. Доступ определяется локализацией разрыва, после его ушивания следует дренировать средостение через разрез над яремной вырезкой Во время операции необходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены в результате травмы. Некоторые хирурги для снижения внутритрахеального давления рекомендуют наложение трахеостомы. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАХЕИ Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфическими (туберкулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими. К неспецифическим воспалительным заболеваниям относят подслизистый абсцесс трахеи, хондриты, трахеальные дивертикулы и хронический трахеит при трахеомегалии. Этиология этих заболеваний в достаточной мере не изучена. Клиническая картина зависит от фазы воспаления, характеризуется кашлем, одышкой, присоединением воспалительного процесса в легких. Основным методом диагностики является трахеоскопия. Лечение: при подслизистых абсцессах наряду с антибактериальной терапией показано вскрытие абсцесса через бронхоскоп, при приобретенном дивертикуле иногда возможна его резекция. СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ Приобретенные неопухолевые стенозы трахеи могут быть первичными -обусловленными наличием патологического процесса собственно в трахее (туберкулез, рубцовая деформация после хондрита и др.), и вторичными (компрессионные) --обусловленными ее сдавлением извне. Выделяют, кроме того, так называемый экспираторный стеноз. По степени выраженности нарушений дыхания различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз трахеи. При компенсированном стенозе затруднения дыхания выражены нерезко; при субкомпенсации больные беспокойны При осмотре видно втяжение податливых мест шеи, межреберий, трепетание крыльев носа. При декомпенсированном стенозе наступают резко выраженные расстройства дыхания вплоть до асфиксии. Первичные стенозы. Наиболее часто наблюдаются рубцовые стенозы трахеи после трахеостомии, особенно тогда, когда длительное время проводилась ИВЛ. Диагноз: основывается на данных анамнеза и появлении приступов затруднения дыхания. Позже появляется стридорозное дыхание. Уточнить особенности поражения помогает томография, произведенная обязательно в прямой и боковой проекциях, а также ларингоскопия, а при наличии трахеостомы -- нижняя трахеоскопия. Лечение: проводят через суженный участок и оставляют (сроком до 1 года) трахеостомическую трубку или расширяют стенозированный участок трахеальными бужами. При неуспехе этих мероприятий показана операция. При сужении трахеи в шейной части возможно выполнение реконструктивной операции с исполь зованием кожного лоскута, свободных хрящевых и костных трансплантатов. При локализации сужения в грудном отделе трахеи единственным радикальным методом лечения является циркулярная резекция суженного участка трахеи с последующим восстановлением ее анастомозом конец в конец. Вторичные (компрессионные) стенозы. Могут быть обусловлены пороками развития, а также патологическими процессами, развивающимися в прилежащих органах и тканях (зоб, лимфаденит, ретротрахеальный абсцесс, опухоли шеи и средостения). Наиболее частой причиной компрессионного стеноза трахеи у взрослых является зоб. Наряду с постепенным нарушением проходимости трахеи при нем может возникнуть острая асфиксия, обусловленная быстрым увеличением размеров зоба при кровоизлиянии или воспалении (струмите). Аналогичная картина может иметь место при так называемом ныряющем зобе вследствие его внедрения между трахеей и рукояткой грудины. Расстройства дыхания могут возникнуть и после операции струмэктомии при трахеомаляции -- истончении стенок трахеи вследствие постоянного давления зоба При трахеомаляции зоб является как бы внешним каркасом, сохраняющим просвет трахеи. Удаление зоба приводит к спадению стенок трахеи; просвет ее становится щелевидным и возникает угроза асфиксии. В этих случаях необходима интубация трахеи с последующей длительной фиксацией стенок трахеи со стороны ее просвета трахеостомической трубкой или наружная фиксация подшиванием передней и боковой стенок к грудиноключично-сосцевидной мышце. Используют и другие методы операций, предупреждающие спадение просвета трахеи. Экспираторный стеноз трахеи. Возникает вследствие ослабления широкой перепончатой части трахеи Во время выдоха она прола бирует в просвет трахеи, резко его суживая. Нарушается дыхание. Значительную роль в развитии заболевания играют хронический бронхит, эмфизема легких. Больные обычно жалуются на одышку, приступы удушья, кашель, чувство инородного тела в трахее. В положении лежа, а также при физической нагрузке, повышающей внутрибрюшное давление, эти явления уменьшаются. Диагноз: установлению диагноза помогает трахеобронхоскопия, при которой во время вдоха можно отметить выпячивание перепончатой части трахеи в дорсальном направлении. Лечение: радикальное хирургическое. Операция заключается в укреплении перепончатой части трахеи костным трансплантатом. ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ Свищи между трахеей и пищеводом могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные трахеопищеводные свищи являются результатом неполного закрытия щелевидного хода из первичной кишки в дыхательную трубку, образуются в процессе эмбриогенеза из общей закладки. Чаще свищи локализуются на 1--2 см выше бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Могут наблюдаться различные варианты тра-хеопищеводных свищей. Врожденные трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода наблюдаются реже, расположены на уровне C7 -- D1 позвонков. Основные клинические проявления трахеопищеводных свищей: приступы кашля при кормлении, развитие асфиксии, аспирационная пневмония. Диагноз уточняют методом контрастной эзофагографии через катетер, введенный в пищевод. При этом наблюдают поступление контраста из пищевода в трахеобронхиальное дерево. При установлении диагноза врожденного трахеопищеводного свища необходима ранняя неотложная реконструктивная операция, которую лучше выполнять в первые же сутки после рождения. Приобретенные трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода или трахеи при распаде опухоли. Реже их причиной бывают травматические повреждения и ранения трахеи и пищевода, перфорация стенки пищевода и трахеи при бужиро-вании пищевода, распад пораженных туберкулезом лимфатических узлов. Еще более редко наблюдают перфорацию в трахею дивертикула пищевода, пролежень от трахеостомической или наркозной трубки. Симптомы трахеопищеводного свища зависят от размеров, направления хода свища, наличия или отсутствия в нем клапанного механизма. При достаточно широком свище характерно возникновение приступов кашля во время приема пищи. Кашель может сопровождаться удушьем и цианозом, выделением мокроты с кусочками пищи. При свище с клапанным механизмом кашель во время еды может отсутствовать. Иногда больные отмечают боли в груди, осиплость голоса, кровохарканье и рвоту с кровью; часто развивается пневмония, которая принимает хроническое течение. Диагноз: прямым указанием на наличие свища является поступление в дыхательные пути окрашенного метиленовым синим молока, введенного через зонд, установленный на 20 см от края резцов. При этом возникает кашель с мокротой, окрашенной метиленовым синим. Однако проба может не дать результатов при узких свищах, а также при заболеваниях гортани и нарушениях глотательного рефлекса. Наиболее информативно рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастных веществ в пищевод, особенно с применением рентгенотелевидения или рентгенокинематогрчфии. Дополнительную информацию дает эндоскопическое исследование пищевода и трахеи, помогающее обнаруживать отверстие в стенке пищевода или трахеи. Лечение: хирургическое -- рассечение свищевого хода с последующим ушиванием дефектов в стенке трахеи и пищеводе. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом опухоли, операцию ограничивают гастростомией, которую применяют также как временное мероприятие при необходимости на некоторый срок исключить питание через рот. ОПУХОЛИ ТРАХЕИ Опухоли трахеи составляют 4--5% трахеобронхиальных опухолей, они могут быть первичными и вторичными. К вторичным опухолям (более частым) относят новообразования, прорастающие в трахею из окружающих ее органов и тканей, а также редко наблюдаемые метастатические опухоли. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи и могут быть доброкачественными и злокачественными. Развиваются чаще у главных бронхов на перепончатой части. К доброкачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангиому, аденому, к злокачественным рак, цилинд-рому и саркому. Злокачественные опухоли трахеи составляют 0,1 0,2% всех злокачественных новообразований; чаще наблюдаются у мужчин. Клиника и диагностика: наиболее часто больные с опухолями тракеи жалуются на кашель, усиливающийся при перемене положения тела и смещения трахеи при ее ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли принимает гнилостный характер. Кровохарканье наблюдается обычно в виде прожилок крови, чаще возникает как поздний симптом, однако при гемангиомах может быть интенсивным и является основным симптомом заболевания. Позже, обычно при сужении просвета трахеи на 2/3, появляются другие симптомы: изменение голоса, затруднение дыхания, иногда принимающего характер стридорозного, одышка. Одышка чаще бывает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиальной астме. Боли в груди бывают редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в груди. В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характерные при развитии опухолей других локализаций: слабость, снижение аппетита, похудание. Основными методами диагностики являются томография трахеи, особенно в боковой проекции, и трахеобронхоскопия, при которой определяют характер роста опухоли, производят биопсию и берут отпечаток для цитологического исследова-ния. Для обнаружения экстратрахеальной части опухоли используют контрастирование пищевода бариевой взвесью. При этом методе исследования выявляется протяженность трахеопищеводного разобщения, соответствующего величине опухоли Распространение опухоли за пределы трахеи хорошо определяется при компьютерной томографии. Лечение: эндоскопические вмешательства показаны при наличии доброкачественных опухолей на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем или иным причинам противопоказана. При большинстве доброкачественных опухолей трахеи показана открытая операция иссечения новообразования. При злокачественных опухолях I--III стадий радикальной операцией является резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, производят трахеостомию каудальнее опухоли При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную трахеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применяют дистанционную гамма-терапию, имплантацию в ткань опухоли радиоактивных препаратов -- кобальта, иридия.