Хирургические болезни

Больная, 68 лет, поступила в клинику на 3-й день от начала заболевания. Заболела остро, когда после погрешности в диете появились сильные боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Боли иррадиировали в правую лопатку, сопровождались тошнотой и повторной рвотой желчью. Температура тела повысилась до 38,4 °С.

Проведена интенсивная инфузионно-детоксикационна терапия. На фоне этого лечения отметила снижение интенсивности болей в правом подреберье, уменьшение слабости и сухости во рту, исчезновение гипертермии. Однако в последние 4 дня отметила появление вечерних ознобов с проливными потами, на фоне повышения температуры тела до 38 "С.

При осмотре состояние больной средней тяжести, пульс 88 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 14х10 ⁹/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какими исследованиями можно его подтвердить?

3. Как следует лечить больную?

Задача 47

Больная, 52 года, поступила в клинику через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчение, повышение температуры тела до 37,5 "С.

Указанные симптомы развились после приема алкоголя, острой и жирной пищи. Подобные приступы были и раньше.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые, лицо и отлогие места живота с цианотичным оттенком. Число дыханий 28 в минуту, пульс 100 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье и эпигастральной области, при глубокой пальпации выявляется болезненность левого подреберья и левой поясничной области. Дно желчного пузыря не пальпируется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, положительный симптом Ортнера, симптомы Мерфи, Мюсси сомнительные. По данным ранее проведенной холецистографии, в желчном пузыре — множественные конкременты. Количество лейкоцитов крови — 12х10 ⁹/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования и лабораторные показатели помогут установить правильный диагноз?

Задача 48

Больную, 38 лет, оперируют по поводу острого холецистита, осложненного механической желтухой. При ревизии подпеченочного пространства обнаружен резко увеличенный, синюшно-багрового цвета желчный пузырь с обширными наложениями фибрина. Общий желчный проток диаметром 1,5 см. Пальпаторное его обследование затруднено из-за выраженной воспалительной инфильтрации тканей печеночно-двенадцатиперстной связки.

1. Какая форма острого холецистита обнаружена?

2. Какая операция будет выполнена в данном случае?

3. Какие интраоперационные исследования следует предпринять?

Задача 49

У больного, 60 лет, 2 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Была однократная рвота желчью. Температура тела повысилась до 37,4 "С. Ранее при ультрасонографии выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного удовлетворительное, пульс 92 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где не определяется каких-либо объемных образований. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 10х10 ⁹/л.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите лечебную тактику.

Задача 50

Больная, 56 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 °С, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови — 18х10 ⁹/л.

Проводимая консервативная терапия привела к улучшению состояния больной. Явления перитонита регрессировали. Болевой синдром купировался. Желчный пузырь уменьшился в размере, однако его дно продолжает определяться при глубокой пальпации. Сохраняется интенсивная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Билирубин крови — 120–90-30 мкм/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 51