Хирургические болезни: конспект лекций

Хроническая трещина в 33 % случаев имеет дистальный бугорок и в 3 % — проксимальный бугорок в виде полипа.

Лечение: теплые сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой, геморроидальные свечи с анестезином. Применяют растяжение сфинктера прямой кишки по Рекомье, используют инъекционный метод смесью Шнее (5 % совкаин — 0,1 мл, фенолфталеин — 0,2 г, медицинский спирт крепостью 70 % — 1 мл, масло персиковое — 8,7 г). После обезболивания 0,5 %-ным раствором новокаина, отступив 1,5 см от анального кольца, вводят 0,5–2,0 мл жидкости Шнее под дно трещины, где происходит дегенерация волокон, и боли в течение месяца исчезают. Кроме того, применяют спирто-новокаиновую блокаду. Под трещину вводится 0,5 %-ный раствор новокаина (50 мл) и по всей длине медицинский спирт крепостью 90 % (1 мл). Процедуру повторяют каждые 7 — 10 дней. Широко применяются микроклизмы с 0,5 %-ным раствором новокаина (50 мл).

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда нет эффекта в течение трех месяцев от консервативной терапии, когда хроническая трещина приобретает вид язвы, когда имеются пограничные бугорки и зуд.

Операция по поводу трещины проводится по Габриэлю не в виде треугольника, а в виде «ракетки» размером 3 × 3 см. Сфинктеротомия не проводится, в некоторых случаях хроническая трещина иссекается с надсечением наружной порции сфинктера, чтобы не осталось рубцовых тканей.

Рана заживает через 3–4 недели. Выписывают больного на 8 — 9-й день.

Острый парапроктит

Острым парапроктитом называют все острые гнойные поражения стенки прямой кишки и окружающей ее клетчатки. В это же понятие включают параректальные гнойники, анальные и перианальные абсцессы, расположенные под кожей и слизистой заднего прохода.

Причиной возникновения острого парапроктита являются травмы (повторные поверхностные ссадины, трещины или разрывы), возникающие при прохождении твердого кала через тонически замкнутый анальный канал. Перерастяжение промежностной части прямой кишки содержимым при запорах, разрыхление слизистой, а также длительные поносы могут вызвать ее надрывы и экскориации.

Возникновению парапроктита способствуют такие заболевания, как геморрой, трещины анального канала, стриктуры прямой кишки, проктиты различной этиологии (катаральный, язвенный, дизентерийный, тифозный, гонорейный, туберкулезный).

Возбудители парапроктита — протей, стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробная палочка, анаэробная грамположительная палочка. Инфекция может быть самой различной (как гноеродной, так и анаэробной).

В основе классификации острого парапроктита лежит анатомическое расположение гнойного скопления. Различают:

1) подкожный парапроктит, или перианальный абсцесс;

2) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);

3) тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);

4) позадипрямокишечный (ретроректальный);

5) подслизистый абсцесс прямой кишки.

Подкожные абсцессы встречаются чаще других форм острого парапроктита. Гной скапливается в подкожной клетчатке с какой-либо стороны от заднего прохода (перианальный абсцесс). Если гнойник располагается у самого края заднего прохода, то он называется краевым пли маргинальным, если спереди от заднего прохода — промежностным, а сзади — постанальным.

Подкожный парапроктит проявляется остро, температура тела повышается до 38–39 °C, иногда наблюдается озноб, больной жалуется на боли в области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации.

Местно определяется припухание и гиперемия кожных покровов, часто у края заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки резко болезненно. При установлении диагноза необходима экстренная операция — вскрытие и дренирование гнойника.

Ишиоректальная форма парапроктита стоит на втором месте по частоте встречаемости. Клинически заболевание проявляется чувством тяжести и тупой боли в глубине ягодицы или промежности, температура тела повышается до 38–40 °C (часто с ознобом), больные отмечают нарастающую слабость, исчезновение аппетита, бессонницу. В момент дефекации боли в глубине промежности усиливаются, иногда бывает задержка мочеиспускания. Местно отмечается легкая отечность соответствующей ягодицы. При надавливании ощущаются глубокие боли. Через 3–6 дней со времени возникновения первых болей сбоку от анального отверстия, т. е. на правой или левой ягодице, появляется обширное припухание тканей, болезненное при надавливании. Кожные покровы, как правило, нормальной окраски, но у отдельных больных слегка гиперемированы. Пальпацией выявляется глубокая тестоватость, неплотная инфильтрация тканей. Флуктуация не выявляется, она может быть лишь после прорыва гнойника под кожу, тогда же наступает и гиперемия кожи.

При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне поражения обнаруживается болезненное уплотнение стенки прямой кишки, иногда при гнойниках, заполняющих всю ишиоректальную ямку, наблюдается выпячивание этой стенки в просвете кишки.