Хирургические болезни: конспект лекций

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19,5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин — больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

Анатомия и физиология

Молочные железы — это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

1. Подмышечный путь.

2. Подключичный путь.

3. Парастернальный путь.

4. Ретростернальный путь.

5. Межреберный путь.

6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку — в печень.

Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы

Гипотиреоидная форма — рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15–32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани. Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.

Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.

Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) — больные 45–64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.

Старческая, или гипофизарная (8,6 %) встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.

Опухоль на фоне беременности и лактации. Прогноз крайне неблагоприятный в связи с повышением уровня пролактина и гормона роста.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (6-е издание, 2003 г.)

Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивая карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома (in situ), или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1mic (микроинвазия) — опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.

— Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

— Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

— Tic — опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

— Т4а — распространение на грудную стенку.

— Т4b — отек, (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже железы.

— Т4с — признаки, перечисленные в Т4а и Т4b.

— T4d — воспалительная форма рака.

N — Регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;