Хирургические болезни

Объективно: состояние средней тяжести. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 86 в минуту. Тоны сердца приглушены. Отмечается пастозность ног. На ЭКГ — рубцовые изменения миокарда левого желудочка.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. В чем причина симптомов, имеющихся у больного?

3. Какие методы обследования нужно выполнить?

4. Как вы думаете, нужно ли больному реваскуляризирующее хирургическое вмешательство на коронарных артериях?

5. Если да, то каков его предпочтительный характер?

Задача 143

У больного, 45 лет, с жалобами на боли за грудиной во время физической нагрузки с помощью сцинтиграфии миокарда с нагрузкой доказана стрессиндуцированная ишемия миокарда. По данным коронароангиографии выявлен выраженный стеноз ствола, передней! нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

2. Какой метод реваскуляризации миокарда в данном случае предпочтителен?

3. В каких условиях должно проводиться оперативное вмешательство?

Задача 144

Больную, 72 года, в последние полгода беспокоят боли в левой половине грудной клетки при незначительной физической нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли купируются приемом нитратов.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Следует ли провести больной какое-либо дополнительное исследование?

3. По результатам обследования может ли быть больной предложено хирургическое вмешательство?

4. Если да, то какое?

Задача 145

У больного, 51 год, после физической нагрузки возникли резкие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитроглицерина.

Врач кардиологической бригады скорой помощи, прибывший через 40 мин после возникновения болевого приступа, на ЭКГ выявил признаки острого коронарного синдрома, атриовентрикулярную блокаду 2-й степени, зарегистрировал артериальную гипотензию, брадикардию. Он, помимо наркотических анальгетиков, внутривенно ввел больному 100 мг актелизы. За время транспортировки в кардиологический стационар боли удалось купировать, стабилизировать показатели АД. Сохраняется атривентрикулярная блокада. В стационаре больному экстренно выполнена коронарная артериография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии >70%.

1. В чем причина острого коронарного синдрома и нарушений сердечного ритма?

2. Насколько правильным было лечение, предпринятое врачом скорой помощи?

3. Что делать в связи с сохраняющейся атриовентрикулярной блокадой?

4. Есть ли необходимость экстренного вмешательства на коронарных артериях, учитывая купирование болевого синдрома?

5. Если да, то что следует предпринять?

Задача 146

Больной, 64 года, обратился в кардиологическое отделение с жалобами на резкую одышку, отеки нижних конечностей, боли в левой половине грудной клетки, возникающие при малейшей физической нагрузке. Около года назад перенес обширный инфаркт миокарда левого желудочка. В последующем получал нитраты, плавике, мочегонные средства.

При осмотре состояние тяжелое. Одышка в покое. Отмечаются отеки голеней. Границы сердца расширены, тоны глухие. На рентгенограмме грудной клетки — тень сердца резко увеличена в размерах. На ЭКГ — грубые рубцовые изменения и выраженные нарушения реполяризации миокарда левого желудочка. Больному выполнено ангиографическое исследование. При коронарографии обнаружены стеноз ствола левой коронарной артерии, окклюзия огибающей ветви, стеноз ветви тупого края. Во время левой вентрикулографии обнаружена аневризма левого желудочка с пристеночным тромбозом, фракция выброса ЛЖ — 35%.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Как вы считаете, чем объясняется тяжесть состояния больного?

3. Существует ли возможность увеличить сердечный выброс путем ремоделирования левого желудочка?

4. Нужно ли больному вмешательство на коронарных артериях?

5. Какая операция может быть выполнена больному после необходимой предоперационной подготовки?

6. В каких условиях проводятся подобные операции?

Ситуационные задачи по теме «Желудочно-кишечные кровотечения»

Задача 147

При обследовании больного, 56 лет, с желудочным кровотечением установлено, что его причиной является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфатический узел («вирховская железа»). Несмотря на проведение активных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.

Какую тактику должен избрать хирург?

Задача 148

У больного, 26 лет, 4 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови — 70 г/л. Больному предложена экстренная операция.

1. Почему больного нужно экстренно оперировать?

2. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

3. Какая операция наиболее оправданна в данном наблюдении?