Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания

Методы сохранения сердца донора, применяемые сегодня, неодинаковы. Например, Н. Шамуэй охлаждает изъятое сердце в физиологическом растворе, К. Барнард поддерживал жизнеспособность сердца коронарной перфузией. Более сложной является проблема длительного сохранения сердца, в течение нескольких часов и даже суток.

Советские ученые Г. Э. Фальковский и А. И. Покровский исследовали несколько способов сохранения трансплантата сердца до момента его пересадки. В одних случаях они в течение 15–65 минут охлаждали трансплантат, в других — прибегали к общему искусственному кровообращению с умеренной гипотермией, в третьих — изымали сердце под защитой общей гипотермии, а в последующем накачивали в него обогащенную кислородом кровь. Этот последний вариант кажется наиболее перспективным. Однако работа не закончена. Предстоят еще новые попытки консервирования трансплантата при повышенном давлении кислорода в барокамере, сохранения его в жидких питательных средах при низкой температуре, применения разных методов и режимов перфузии и т. д.

Еще одна проблема требует пристального к себе внимания— реиннервация (восстановление нервных связей) сердца. Дело в том, что в ткани или органе, потерявших обычные нервные связи с организмом, непременно происходят типичные и весьма сложные обменные и структурные изменения. Разрушение нервных связей (денервация) сопровождается резкими расстройствами белкового, углеводного, электролитного, гормонального обменов. Реиннервация трансплантата наступает лишь через три–пять месяцев. Поэтому необходимо научиться быстро восстанавливать нервные связи. Возможно ли это в принципе? Как показывают работы С. В. Андреева, В. Д. Дедовой, Т. И. Черкасовой — возможно. Но нужны еще серьезные исследования, которые выявят реальные методы ускорения реиннервации пересаженного сердца.

В этом отношении интересны предложения Лаборатории по пересадке органов и тканей АМН СССР. Учитывая, что при пересадке приходится иметь дело с очень мелкими и многочисленными нервными веточками, мы отказались от общепринятой практики наложения швов на отдельные нервы и выкраивали и сшивали лоскуты, в которых находится сеть нервных волокон. Эта методика технически проста и может быть осуществлена при пересадке любого органа, независимо от «калибра» нервных ветвей.

Целесообразность использования такого метода в клинической практике покажет будущее. Когда хирурги будут располагать достаточным количеством наблюдений за длительно (два–три года) функционирующими трансплантатами, вопрос станет яснее.

Рассмотрим также проблему ускоренного атеросклероза. Впервые этот феномен был описан при аутопсии больного Блайберга патологоанатомом кейптаунской группы врачей Томпсоном. Советский ученый Я–Л–Раппопорт также на материале вскрытия сердца больного подтвердил развитие тяжелого склероза в коронарных сосудах трансплантата и выдвинул теорию, названную им патологией интеграции. Согласно ей, трансплантат даже молодого человека, помещенный в организм больного, страдающего системным атеросклерозом, становится частью интегрируемой системы организма и включается во все его процессы.

У больного Смита, оперированного К. Барнардом, на фоне безупречной функции трансплантата появились симптомы опухоли желудка. Был обнаружен рак желудка с метастазами и большая расслаивающая аневризма нижних отделов грудной аорты. Ему была сделана гастрэктомня. Интересно, что Смит не испытывал ни одного признака реакции отторжения. Его почти двухлетняя жизнь с трансплантатом (пока не погубила раковая болезнь) была активной, через четыре месяца после пересадки он играл в теннис и плавал.

В трансплантологии остаются пока не решенными и другие вопросы: сколько может функционировать трансплантат? Как конкретно влияет на него иммунодепрессивная терапия? Какова степень изношенности донорского сердца и тканей самого реципиента?

Ныне поддается определению функциональная способность пересаживаемого сердца, пока, правда, путем опытной оценки, но достаточно приближенной к истине. Не сомневаюсь, что инженеры, физиологи, кибернетики в творческом содружестве создадут контрольные аппараты, которые будут давать прогноз с математической точностью.

Увы, несмотря на могущество современной медицинской техники, хирург еще не может достаточно точно учесть потенциальные возможности и степень «сопротивляемости» всех жизненно важных органов и систем реципиента — его легких, печени, почек, сосудов и др. И поэтому речь идет не только о реакции отторжения, но и о том окружении, в котором с первых же минут должен начать перекачивать кровь новый «насос».

Так, например, произошло в случае с первой пересадкой в нашей стране. Молодую женщину оперировал известный советский хирург профессор А. А. Вишневский. Больная прожила с новым сердцем тридцать три часа. Во время операции, помимо крайне тяжелого состояния сердца, которое подлежало замене, обнаружились еще не менее серьезные нарушения в сосудистой системе легких. Позднее выявились патологоанатомические изменения и ряда других органов.