Хирургия грыж брюшной стенки

Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном, при этом необходимо обнажить полностью грудную клетку ниже сосков, паховые области и верхнюю треть обоих бедер. Только такой осмотр дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховой области и под паховой складкой. Больной натуживается, кашляет, и при этом определяются незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается наибольший размер их. Далее производится прощупывание отдельных участков живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). Тем самым определяется состояние брюшной стенки на отдельных ее участках. В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе как поликлиники, так и больницы.

Одновременно проводится пальпация грыжевого выпячивания, перкуссия, которые определяют характер содержимого (кишечные петли, наполненные газом, кишечные петли при явлениях калового застоя, перистальтика кишечных петель, прощупывающиеся плотные участки — яичник в паховой грыже, матка, прилегающая к грыжевому мешку почка, сращенные участки сальника).

Вопрос о вправимости и невправимости грыжевого выпячивания не всегда возможно решить при обследовании больного в горизонтальном положении.

Наиболее удобным будет осмотр больного не на кровати, а на столе, который позволяет придавать больному различные положения и подойти к нему со всех сторон. Больного укладывают на стол в горизонтальном положении — грыжевое выпячивание уменьшается в объеме. Далее стол переводят в положение Тренделенбурга — грыжевое выпячивание уменьшается значительно и, наконец, полностью исчезает без каких-либо дополнительных манипуляций для вправления (рис. 3, а, б, в).

Рис. 3.

а — больной с пахово-мошоночной грыжей в положении стоя;

Имеется возможность хорошо прощупать края грыжевых ворот, определить податливость их. Женщины, обследующиеся по поводу грыж брюшной стенки, должны пройти гинекологический осмотр для исключения заболеваний половых органов, после чего может определяться показание к операции по поводу грыжи. При собирании анамнеза перед направлением в больницу выясняются сроки менструального периода и беременности. В связи с этими данными назначаются и сроки операции. Кроме обследования отдельных грыжевых участков брюшной стенки, необходимо провести осмотр глотки (для исключения ангин, выяснения состояния миндалин), полости рта (кариозные зубы, альвеолярная пиорея). Как мы установили, этим важным заболеваниям не всегда уделяется внимание, что не может не отражаться и на течении послеоперационного периода. Санация полости рта должна проводиться в обязательном порядке и при таком «обычном» заболевании, как грыжа.

Рис. 3.

б — тот же больной в горизонтальном положении; в — тот же больной при опущенном головном конце стола.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области.

Умеренное выпячивание паховой области без выпячивания в области поверхностного пахового кольца и у корня мошонки определяется иногда как «слабый пах» или как так называемая грыжа Зудека. Эти данные осмотра могут привести к заключению об отсутствии паховой грыжи со всеми ее признаками и определению «слабого паха». Такое заключение не всегда будет правильным, так как в пределах пахового канала может размещаться грыжевой мешок малых размеров, так называемая канальная форма грыжи. В этих случаях необходимы повторные осмотры и дополнительные анамнестические данные о болевых ощущениях в области выпячивания, хотя бы и недолговременных.

Рис. 4.

а — сравнительное ощупывание семенных канатиков;

б

в

Рис. 4.

б — ощупывание поверхностного пахового кольца (по И. С. Линденбауму); в — ощупывание поверхностного пахового кольца (поBailey).