Хирургия грыж брюшной стенки

Жалобы больных, страдающих грыжами белой линии, сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающимся при ощупывании и напряжении брюшного пресса. Больные отмечают также тошноту, отрыжку, изжогу, чувство давления в подложечной области. Эти разнообразные жалобы объединяются в так называемый диспепсический симптомокомплекс. Многообразие симптомов значительно затрудняет распознавание грыжи белой линии в условиях поликлиники, и больные нередко госпитализируются с предположительными диагнозами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического гастрита, холецистита, аппендицита.

Расположенные по белой линии липомы, фибролипомы, нейрофибромы могут симулировать истинные грыжи белой линии, однако в отличие от последних эти опухоли неболезненны и свободно приподнимаются в кожной складке, а для нейрофибром характерна множественность их.

Плотные, бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах могут быть метастатическими опухолями сальника. Об этом надо помнить при осмотре пожилых больных, а также лиц с пониженным питанием и ахлоргидрией. При обследовании больных область выпячивания необходимо ощупывать как при натуживании, так и при полностью расслабленной брюшной стенке. Обследование нужно проводить как в горизонтальном положении больного, так и стоя. Невправимость выпячивания еще не дает оснований говорить о наличии невправимого предбрюшинного жировика, так как может иметь место приращение к стенке грыжевого мешка сальника, что сопровождается болями, возникающими как самостоятельно, так и при изменении положения тела больного и натуживании.

Предбрюшинные липомы небольших размеров могут иметь небольшую брюшинную воронку, развивающуюся позднее в грыжевой мешок, что сопровождается жалобами на боли в подложечной области, в подреберье. Эти боли могут быть связаны также с ущемлением узкой ножки предбрюшинной липомы.

Разнообразие клинической картины требует большого внимания при обследовании больного с жалобами на боли в подложечной области, так как не может быть исключена так называемая скрытая грыжа белой линии живота. Этот вид грыжи П. Н. Напалков (1963) определяет как особую разновидность надчревной грыжи, при которой грыжевое выпячивание не прощупывается по передней поверхности белой линии, так как заходит в толщу апоневроза белой линии сзади, не проникая на переднюю стенку его. Из 77 больных, оперированных П. Н. Напалковым по поводу грыж белой линии, у 63 наблюдались явные грыжевые выпячивания в надпупочном отделе белой линии, а у 14 клиническая картина, анатомические данные и послеоперационные результаты давали возможность связать наблюдавшиеся клинические данные с наличием «скрытой» грыжи белой линии.

Было также отмечено, что жировая ткань печеночно-пупочной связки проникала в щели белой линии.

В практической деятельности хирурга распознавание грыж белой линии в большинстве случаев особых трудностей не представляет. Следует все же согласиться с А. П. Крымовым (1950), по мнению которого эти грыжи могут давать такую сложную клиническую картину, «что и опытный клиницист сбивается с толку».

УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ

К общему числу всех ущемленных грыж брюшной стенки ущемленные грыжи белой линии, по данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой (1957), наблюдались в 4,5 % случаев.

Ущемление грыж белой линии наблюдается преимущественно у женщин, чаще пожилых и болеющих длительное время. В. Н. Зиновьева (1957) на 76 случаев ущемленных грыж различной локализации у детей наблюдала ущемление грыжи белой линии лишь один раз.

Чаще ущемляется сальник, реже — тонкая кишка, поперечноободочная, еще реже — желудок, желчный пузырь, круглая связка печени. Ущемленные грыжи белой линии могут иметь значительные размеры. В. С. Маят (1947) оперировал по поводу ущемления желудка и поперечноободочной кишки больную 59 лет, у которой грыжевое выпячивание имело размеры головы ребенка и свешивалось в виде мешковидной опухоли. Ущемление желудка в грыже белой линии наблюдали также В. А. Жмур (1934), Н. И. Атясов (1955), Н. Е. Повстяной (1956). Описаны и более редкие случаи ущемления печени (И. В. Старцев, 1955; Б. И. Штейнфельд, 1958).

Н. М. Желваков (1961) приводит случай аппендицита в ущемленной грыже белой линии у женщины 69 лет, поступившей с жалобами на сильные схваткообразные боли ниже пупка. Грыжевое выпячивание размером 8x6 см было невправимым, плотным, резко болезненным. После рассечения кожи выделился густой гной с каловым запахом. В грыжевом мешке обнаружены сальник и конец гангренозно измененного отростка. Произведена аппендэктомия. Больная выздоровела.

Ущемление грыж белой линии сопровождается общими признаками, характерными для ущемления различных видов грыж брюшной стенки. Наблюдения В. А. Пиганьева (1957) показывают, что обращаемость больных с ущемленными грыжами белой линии бывает более ранней, чем при других ущемленных грыжах. Это объясняется резкой болезненностью в связи с узостью и малой податливостью грыжевых ворот.