Хирургия грыж брюшной стенки

Рассечение апоневроза производится по направлению волокон его, что облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении грыжевого мешка необходимо иметь в виду непосредственное прилегание к грыжевым воротам и шейке мешка a. epigastrica inferior, пульсация которой может быть определена ощупыванием. Культю грыжевого мешка необходимо погрузить под поперечную фасцию и наложить на края ее швы для более надежного укрепления брюшной стенки на данном участке. Далее следует послойное наложение швов на мышцы и участки рассеченных апоневрозов. Апоневроз наружной косой мышцы, который обычно бывает несколько растянутым, целесообразно удвоить.

Глава XV Невропатические и патологические грыжи

В боковых отделах брюшной стенки иногда наблюдаются выпячивания грыжевидного типа, развивающиеся после паралича одной или нескольких мышц брюшной стенки. Этот вид грыжевидных выпячиваний носит название невропатических грыж (hernia neuropatica); последние наблюдаются редко и чаще развиваются у детей. Одной из причин образования их является порок развития брюшной стенки (недоразвитие мышц), паралич мышц брюшной стенки в результате перенесенного полиомиелита (рис. 38).

Эти выпячивания брюшной стенки увеличиваются в размерах в положении стоя, при натуживании, кашле. При ощупывании брюшной стенки определяется «слабый» участок без типичных грыжевых ворот. Края слабого участка мягки, податливы, несколько стерты. Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. При натуживании больные ощущают чувство неловкости. Отсутствие типичных признаков брюшной грыжи и четко выраженного грыжевого мешка дало повод применить к невропатическим грыжам термин «ложные грыжи» (pseudohernia). Невропатические грыжи к ущемлению не склонны. Вопрос об операции в каждом случае решается после всестороннего обсуждения показаний и противопоказаний к активному вмешательству с учетом выраженной атрофии мышц на значительном протяжении брюшной стенки и эффективности операции.

Рис. 38. Невропатическая грыжа у ребенка (W. Hecker).

а — до операции; б — после операции

Патологические грыжи (hernia pathologica). При патологических процессах брюшной стенки, сопровождающихся значительным ослаблением мышц и апоневрозов (или разрушением их), в различных отделах брюшной стенки развиваются грыжевидные выпячивания. Чаще всего устойчивость брюшной стенки нарушается при острых воспалительных процессах с последующим фиброзным перерождением мышц (натечники при туберкулезном спондилите, коксите).

Ослабление брюшной стенки с последующим образованием грыжевых выпячиваний может наблюдаться также после гнойных процессов брюшной стенки, развившихся на почве острых заболеваний органов брюшной полости. Края дефекта (грыжевых ворот) являются неровными, плотными, малоподвижными. Кожные покровы обычно истончены, частью сращены с подлежащими тканями. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, в животе. Тактика хирурга определяется всей клинической картиной заболевания с индивидуальным подходом в каждом случае. Приводим наблюдение, касающееся патологической грыжи.

а — патологическая грыжа у женщины 59 лет; б — та же больная после операции.