Хирургия грыж брюшной стенки

Ашер, Коген и Лоури ( Usher, Kogen, Lowry ) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим натяжением, нашивание аллопластической сетки не предупреждает рецидива. Авторы предлагают заместить сеткой самое слабое место — заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Они применяют вязаную сетку из полиэтилена («марлекс»).

На приведенных фотографиях и схеме из работы авторов ясно иллюстрирована предлагаемая ими конструктивная операция (рис. 82, 83). Нам все же представляется, что в большинстве случаев при рецидивных паховых грыжах следует стараться тщательно отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини — Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Хирургическая тактика при паховых грыжах у детей должна быть активной. Возраст ребенка не должен служить противопоказанием к операции, но практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с шестимесячного возраста. Предложение откладывать операцию до 5 лет надо признать неправильным (С. Д. Терновский, С. Я. До-лецкий).

Показания к операции у детей должны быть индивидуализированы. Увеличение грыжевого выпячивания, расстройства мочеиспускания, наблюдавшиеся явления ущемления, хотя бы и кратковременные, представляют собой абсолютные показания к операции.

Рис. 82. Пластика полиэтиленовой сеткой при рецидиве прямой паховой грыжи (Uscher, Cogen, Lowry).

а — верхний край сетки подшивается под поперечную фасцию и мышцы матрацными швами; б — нижний край сетки подшит к паховой связке.

Необходимо также учитывать, что при наличии грыжи значительно снижается активность ребенка, задерживается нормальное развитие брюшной стенки, что не может не отражаться и на функции органов брюшной полости.

Рис. 83. Схема законченной пластики (см. рис. 82).

Задняя стенка пахового канала прочно закрыта сеткой. Швы наложены без натяжения. Семенной канатик располагается над сеткой.

У детей может наблюдаться умеренное выпячивание паховой области, зависящее от слабости передней й задней стенок пахового канала. Необходимо наблюдение за ребенком, так как эти выпячивания не требуют операции и могут исчезать самостоятельно по мере роста ребенка и укрепления пахового канала.

Операции при паховых грыжах у детей сопровождаются большими техническими трудностями, чем у взрослых. Чем ребенок моложе, тем вмешательство может оказаться сложнее именно вследствие нежности анатомических образований и тонкости их соотношений (С. Я. Долецкий).

У детей поверхностная фасция выражена хорошо, она плотна, что необходимо учитывать при операции и не смешивать эту фасцию с апоневрозом наружной косой мышцы живота. Волокна m. cremaster развиты хорошо. Поперечная фасция нежна и непосредственно переходит в паховую связку; у детей старшего возраста она становится более плотной. Предбрюшинная клетчатка у детей выражена хорошо.

Основной задачей пахового грыжесечения является высокое выделение грыжевого мешка, высокая перевязка его шейки, бережное отношение к семенному канатику и применение наиболее простых способов укрепления брюшной стенки.

Подготовка к операции. Накануне дня операции — общая гигиеническая ванна, очистительная клизма. Слабительные средства не показаны. Опорожнение мочевого пузыря перед операцией.

Обработка операционного поля. Протирание кожи спиртом, смазывание ее 5 % раствором йода; у маленьких детей — смазывание операционного поля 5 % спиртовым раствором танина, подкрашенным эозином.

Обезболивание. В детской практике ингаляционный эфирный наркоз применяется чаще других видов обезболивания. Ребенок засыпает обычно через 1—2 минуты. Стадия возбуждения выражена слабо.

Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста, но подготовка должна быть проведена с учетом возможного перехода к наркозу. Местная анестезия новокаином дополнительно к эфирному наркозу позволит уменьшить количество эфира.

Операции при неущемленных паховых грыжах у детей

С. И. Спасокукоцкий считал, что при паховых грыжах у детей можно ограничиться наложением швов на ножки наружного отверстия пахового канала после простой перевязки грыжевого мешка. В дальнейшем операции у детей стали проводиться в основном без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Ру, Краснобаева).