Хирургия грыж брюшной стенки

В. С. Степанов пользуется более широкими лоскутами фасции. Остин и соавторы берут широкий лоскут с одного бедра, а с другого — более узкий для изготовления узких полосок (0,2—0,3 см), которые они применяют как шовный материал вместе с танталовыми швами (для наложения швов из аутофасции авторы пользуются иглой Мейо с длинным ушком).

Н. 3. Монаков рекомендует закрывать дефект брюшной стенки при операции боковых послеоперационных грыж лоскутом на широком основании, взятым из стенки влагалища прямой мышцы на противоположной стороне.

Из более сложных методов аутопластики с использованием тканей в окружности грыжевых ворот приводим описание конструктивной операции, предложенной Тропполи (Troppoli).

Производится эллипсовидный разрез кожи, включающий старый рубец и измененные ткани. Левая рука отодвигает грыжевой мешок в сторону, доходя до края грыжевого кольца. Рука удерживается в этом положении и производится разрез жировой клетчатки отступив на 2 см от края кольца (рис. 103, а). Этот разрез доходит до апоневроза.

Разрез в апоневрозе производится отступя на 1 см от медиального края (см. рис. 103, а). Указательный палец вводится под апоневроз через только что сделанный разрез, и апоневроз обычно легко приподнимается. Изогнутыми ножницами по пальцу разрезают апоневроз; палец располагается параллельно кольцу (рис. 103, б).

Разрез апоневроза проводится не полностью вокруг кольца. Участок в 1,5 см шириной оставляется нетронутым на верхнем и нижнем краях (рис. 103, в). Далее края апоневроза сшиваются, при этом участок подкожного жира, покрывавшего грыжевое кольцо, переворачивается и превращается таким образом в предбрюшинный жир, покрывающий брюшину (рис. 103, г). После наложения первого и второго ряда швов на края апоневроза получается прочное закрытие грыжевых ворот (рис. 103, д).

Операция по Тропполи показана лишь при срединных послеоперационных грыжах.

Из других предложений следует кратко сказать об ослабляющих разрезах как способе закрытия мышечно-апоневротических дефектов стенки живота путем перемещения (сдвигания) апоневротических образований (A. Koontz, 1962) (рис. 104), а также о предложении 3. И. Карташева об использовании утильной фасции.

3. И. Карташев пользовался при операциях по поводу послеоперационных грыж консервированной фасцией как пластическим материалом. Лоскуты широкой фасции бедра, взятые от трупа, консервировались в течение 3—4 недель в глюкозо-пенициллиновой жидкости. Т. Д. Руиндеж отмечает большие пластические свойства таких лоскутов и их хорошую приживляемость, сообщая об успешных операциях у 28 больных, оперированных по поводу вентральных и рецидивных паховых грыж (1960).

Кожная пластика

Рен в 1914 г. опубликовал первые экспериментальные и клинические наблюдения над применением расщепленного кожного лоскута для аутопластики. Метод этот в пластической хирургии нашел свое дальнейшее развитие в многочисленных работах из клиник, руководимых Реном, Н. Н. Соколовым. Н. Н. Соколов назвал эту пластику «cutis-subcutis имплантация»[30]. Бетцнер (Batzner) определяет этот метод как пластику собственно кожей, лишенной эпидермального слоя, что больше всего соответствует сущности метода. Методом аутопластики, имплантацией кожи в глубину тканей (между отдельными слоями) в виде свободных лоскутов или взятых на ножке пользовались с успехом Г. Н. Булыгинский, С. Л. Тимофеев, И. Д. Корабельников. А. Н. Гостев успешно закрывал по этому способу большие дефекты брюшной стенки при послеоперационных грыжах. И. И. Греков сообщил об успешной операции «в своем буквально отчаянном случае с огромной рецидивирующей эвентрацией, который считали как „casus inoperabilis“ (H. H. Соколов).

Рис. 103. Реконструкция брюшной стенки по Тропполи.

Рис. 104. Проведение ослабляющих разрезов на брюшной стенке, облегчающих наложение швов на обширный дефект (A. Koontz).

Сторонники кожной пластики по Рену — Соколову считают этот метод лучшим для закрытия дефектов брюшной стенки, так как лоскут из собственно кожи хорошо вживает и трансформируется в прочную, васкуляризованную соединительнотканную пластину.