Кишечник с комфортом, желудок без проблем

Тошнота часто встречается при заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости, которые мы уже обсудили, – язва, гастрит, функциональная диспепсия, панкреатит, желчнокаменная болезнь, спазм сфинктера Одди и др. Тошнота – дополнительный симптом, который мы учитываем при отнесении боли к источникам в желудочно-кишечном тракте. То есть сочетание боли с тошнотой, как и другими признаками диспепсии, помогает уточнить диагноз. То же может относиться и ко рвоте, но она встречается много реже тошноты. Таким образом, рвота и тошнота при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта – только симптомы болезней, которые рассмотрены нами в других разделах. Эта глава посвящена ситуациям, когда тошнота и рвота их главное проявление. Эти ситуации почти всегда носят функциональный характер.

6.1. Если тошнота и рвота единственные симптомы

В этом случае вероятность того, что мы имеем дело с патологией желудка и панкреато-билиарной системы, резко снижается, хотя и не исключается. Мы должны искать доказательства такой связи – анализировать связь с едой, оценивать изменения в лабораторных анализах, УЗИ, при гастроскопии. Если ничто, кроме самих тошноты и рвоты, не указывает на наличие патологии внутренних органов, причина, скорее всего, в другом. Рассмотрим основные варианты тошноты и рвоты, не связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

✓ Раздражение рвотного центра. Это настойчивая интенсивная рвота, которая может сопровождать опухоль мозга, менингит, инсульт. Эти состояния все тяжелые, требуют госпитализации и достаточно легко диагностируются. Обследование и лечение таких пациентов – прерогатива неврологов и нейрохирургов. Такую природу могут иметь только острые или подострые (несколько месяцев) тошнота и рвота, но не хронические, длящиеся годами.

✓ Синдром хронической тошноты и рвоты (СХТР). Этот синдром выделяется в классификации функциональных расстройств «Римского консенсуса IV». Указанное состояние представлено изолированными этими симптомами. Больше пациента ничего не беспокоит, обследования патологии не выявляют. Тошнота с рвотой или без может длиться годами, присутствует не реже раза в неделю в течение трех месяцев в каждом полугодии. Эти пациенты тоже из серии «странников», годами ходят по врачам и обследованиям, не получая адекватного диагноза и лечения.

✓ Природа этого состояния, так же как и других функциональных расстройств, лежит в области взаимодействия нервной и пищеварительной систем. Лечение – психотерапия, нейролептики, антидепрессанты. Высокоэффективные при органической рвоте трописетрон, ондансетрон, гранисетрон в этом случае окажутся малополезны.

✓ Тошнота и рвота при психических заболеваниях. В отличие от СХТР, когда, кроме ассоциированной с нервной системой тошноты и рвоты, других симптомов нет, при психических заболеваниях психиатры находят синдромы, позволяющие отнести тошноту и рвоту к какому-либо психическому заболеванию (эндогенному, истерии, обсессивно-компульсивному расстройству, нейрогенной анорексии/булемии и т. д.).

✓ Синдром циклической рвоты. Заболевание распространено преимущественно среди детей и подростков, с возрастом приступы урежаются и могут пройти совсем, болеют в разных формах до 2 % детей раннего школьного возраста. Заболевание описано педиатром Samuel Gee в 1882 году и входит во все мировые классификации, включая «Римские консенсусы», но в отечественной педиатрической традиции диагноз остается нелюбимой падчерицей, нередко дети имеют в своей карте надуманные гастрит, дуоденит, панкреатит, а то и вовсе трагикомичное «подозрение на сахарный диабет». Такое причудливое течение клинической мысли обусловлено выявлением продуктов метаболизма диметилкетона (ацетона) – кетонов в моче и крови при циклической рвоте, подобно тому, как они выявляются при декомпенсированном сахарном диабете. Но на этом сходство и заканчивается.

Кетоны – нормальный продукт энергетического обмена в организме. В некоторых ситуациях, например при декомпенсированном диабете или просто на фоне голодной диеты, их количество увеличивается. При циклической рвоте нередко ребенок не может есть, и возникает кетоновый сдвиг, характерный для голода. Клинического значения появление кетонов не имеет, это только указание, что ребенка при первой возможности следует покормить или хотя бы напоить сладкой водой.

☝Синдром циклической рвоты характерен для детей раннего школьного возраста, он наблюдается у 2 % малышей. Проявляется в виде рвоты в период жары, в ситуации стресса или при респираторных инфекциях.