Клиническая эхокардиография

При гемодинамически значимой митральной регургитации интенсивность допплеровского спектра существенно выше. Однако из-за высокой скорости струи митральной регургитации, обусловленной большим градиентом давления в систолу между желудочком и предсердием, при импульсном допплеровском исследовании и при цветном сканировании возникает искажение допплеровского спектра. Чем больше объем регургитирующей крови, тем плотнее допплеровский спектр. Картирование допплеровского сигнала в импульсном режиме состоит в отслеживании регургитирующей струи, начиная от места смыкания створок митрального клапана и далее при перемещении контрольного объема в сторону верхней и боковой стенок левого предсердия. Этот метод определения степени митральной регургитации используют в тех случаях, когда нельзя провести цветное сканирование. Чем плотнее спектр митральной регургитации и чем глубже в левое предсердие она проникает, тем она тяжелее. С помощью постоянно-волнового исследования можно аккуратно измерить максимальную скорость митральной регургитации. Однако этот параметр мало существен для оценки степени выраженности митральной регургитации, поскольку максимальная скорость отражает большой систолический градиент давления между левым желудочком и предсердием, а он велик и в норме, и при патологии. Только при очень тяжелой митральной регургитации давление в левом предсердии в систолу достигает такой величины, что максимальная скорость регургитации уменьшается.

Для оценки степени тяжести митральной недостаточности можно применять двумерные и допплеровские методы вычисления объема регургитирующей крови. При митральной недостаточности объем крови, который поступает из левого желудочка в аорту, меньше объема, поступающего в желудочек в диастолу. Разность между значениями ударного объема, вычисленными планиметрическим (конечно-диастолический минус конечно-систолический объем) и допплеровским (произведение линейного интеграла скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка и площади выносящего тракта) способами, равна объему регургитирующей крови за каждый сердечный цикл. Однако эти вычисления дают большую ошибку, поскольку планиметрические измерения занижают, а допплеровские — завышают значения ударного объема.

Формула расчета фракции регургитирующего объема для оценки тяжести митральной недостаточности применяется редко в связи с высокой вероятностью ошибок. Мы все-таки считаем нужным привести способ расчета фракции регургитирующего объема (табл. 12). Заметим, что условием применимости приведенной формулы является отсутствие патологии аортального клапана.

Таблица 12.Расчет фракции регургитирующего объема (RF) при митральной недостаточности

Позиции и измерения

1. Апикальная 2-камерная позиция

2. Апикальная 4-камерная позиция

3. Раскрытие аортального клапана в М-модальном режиме парастернально

4. Аортальный кровоток из апикального доступа в постоянно-волновом режиме

Расчетные параметры

1. Площадь отверстия аортального клапана (AVA) — по диаметру его раскрытия

2. Фракция регургитирующего объема (RF):

а) Ударный объем (SV p) по Simpson

б) Допплеровское вычисление ударного объема (SV d): SV d= AVA x VTI, где VTI — интеграл линейной скорости кровотока через аортальный клапан

в) RF = (SV p– SV d)/SV p

Косвенными показателями степени тяжести митральной недостаточности могут служить размеры левого предсердия и желудочка. Выраженная митральная недостаточность сопровождается дилатацией левого желудочка из-за его объемной перегрузки. Кроме того, повышается давление в легочной артерии, которое можно оценить, измерив скорость струи трикуспидальной регургитации.

Ревматическое поражение митрального клапана, как правило, выражается в сочетанном его поражении. При этом, несмотря на наличие анатомических признаков ревматического митрального стеноза, гемодинамически значимой обструкции приносящего тракта левого желудочка часто не обнаруживается. При эхокардиографическом исследовании в М-модальном и двумерном режиме даже в отсутствии изменений гемодинамики выявляются признаки ревматического поражения в виде утолщения и склерозирования створок, диастолического куполообразного закругления передней створки митрального клапана. В дифференциальной диагностике сочетанного поражения митрального клапана и «чистой» митральной недостаточности главную роль играет допплеровское исследование.