Клиническая эхокардиография

Левое предсердие (ЛП), может быть исследовано из различных эхокардиографических позиций. ЛП выполняет функцию резервуара, трубопровода и вспомогательного насоса; при многих заболеваниях оно расширено. ЛП может быть местом роста опухолей, большей частью доброкачественных, и образования тромбов. В связи с тенденцией к дилатации ЛП (у пожилых людей и при различных заболеваниях) оно нередко становится источником возникновения мерцательной аритмии.

Объем и функция

М-модальное исследование ЛП, проведенное из парастернального доступа, позволяет измерить его переднезадний размер (рис. 2.2). В связи с особенностями формы ЛП — это наименьший его размер. Увеличение переднезаднего размера ЛП — наименее чувствительный, но специфичный признак дилатации ЛП. Из-за того, что ЛП имеет неправильную форму, определение его объема, основанное на М-модальных измерениях, весьма неточно. Предпочтительный способ определения объема ЛП, как и в случае с левым желудочком, — это двумерная эхокардиография во взаимно перпендикулярных позициях [69]. Используются те же алгоритмы, что и для определения объемов левого желудочка (рис. 5.1).

В Лаборатории эхокардиографии UCSF сопоставлены результаты измерений объемов ЛП у здоровых людей по трем алгоритмам. Результаты этих измерений представлены в табл. 9.

Таблица 9. Объем ЛП у здоровых людей

Объем (мл)				Индекс объема ЛП (мл/м2)
Мужчины		Женщины
среднее	верхняя граница*	среднее	верхняя граница*	среднее	верхняя граница*
Алгоритм «площадь-длина» в апикальной 2-камерной позиции
50	82	36	57	24	41
Алгоритм «площадь-длина» в апикальной 4-камерной позиции
41	64	34	60	21	36
Алгоритм Simpson для 2- и 4-камерной позиций
41	65	32	52	21	32
* Вычислено как 90% от суммы среднего значения и стандартного отклонения.

Нужно сказать, что эхокардиографические измерения объемов ЛП могут давать заниженные значения по сравнению с истинными. Поэтому определение эхокардиографической нормы и сопоставление с ней результатов исследования ЛП очень важно в практической деятельности каждой лаборатории. Работы по изучению объемов ЛП в разные фазы сердечного цикла вносят вклад в теоретические представления о нормальной функции ЛП [66, 81].

Хотя изменение объема ЛП в динамике сердечного цикла исследовать несложно, тем не менее сократимость ЛП и ее клиническое значение остаются малоизученными. Сокращение передней стенки ЛП можно регистрировать в М-модальном режиме из супрастернального доступа и использовать полученную информацию для расчета времени внутрипредсердного проведения и диагностики предсердно-желудочковой диссоциации [79]. Предпринимались попытки использовать М-модальные измерения ЛП для предсказания исхода кардиоверсии при мерцательной аритмии. Мы однако не считаем, что одномерные измерения достаточны для суждения об объеме ЛП, и потому их не применяем.

Тромбы и опухоли

При трансторакальной эхокардиографии нечасто удается диагностировать тромбоз левого предсердия с полной уверенностью (рис. 7.1); еще реже удается видеть эффект спонтанного контрастирования (псевдоконтрастирования) левого предсердия (рис. 7.2). При чреспищеводном эхокардиографическом исследовании это — частые находки, особенно у пациентов с мерцательной аритмией и митральным стенозом [62, 63, 72] (гл. 16).

Рисунок 7.1. Пристеночный тромбоз левого предсердия у пациента с митральным стенозом и мерцательной аритмией. Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана. Стрелкой помечен пристеночный тромб в левом предсердии. RVOT — выносящий тракт правого желудочка, Ao — аортальный клапан, PA — легочная артерия, RA — правое предсердие, LA — левое предсердие.

Рисунок 7.2. Спонтанное контрастирование (псевдоконтрастирование) полости левого предсердия у пациентки с критическим митральным стенозом (площадь митрального отверстия — 0,7 см²) и мерцательной аритмией. Апикальная позиция четырехкамерного сердца. Пациенты, у которых обнаруживается псевдоконтрастирование, имеют высокий риск тромбоэмболий. RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.

Опухоли левого предсердия чаще всего оказываются миксомами. Типичное место их прикрепления — межпредсердная перегородка. Миксомы, как правило, содержат много кальция, поэтому имеют яркую эхо-структуру (рис. 7.3, 16.13, 16.14).

Рисунок 7.3. Миксома левого предсердия: парастернальная позиция длинной оси левого желудочка. Миксома занимает большую часть предсердия и создает гемодинамически значимую обструкцию кровотока. Ao — проксимальная часть восходящей аорты, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, Myx — миксома.

Ушко левого предсердия