Клиническая эхокардиография

О гемодинамической значимости аортального стеноза можно судить по таким показателям как наличие или отсутствие постстенотического расширения аорты, толщина стенок и масса миокарда левого желудочка, размер левого предсердия. Постстенотическое расширение аорты почти всегда присутствует при тяжелом аортальном стенозе. У клинически компенсированных пациентов с гемодинамически значимым аортальным стенозом обычно выявляется гипертрофия левого желудочка и повышение его глобальной сократимости. Повышенная сократимость кажется парадоксальным явлением в условиях хронического повышения посленагрузки. Возможное объяснение повышенной сократимости левого желудочка при аортальном стенозе состоит в том, что напряжение стенки левого желудочка [wall stress] у этих пациентов в покое снижено; повышенную сократимость можно рассматривать как компенсаторный механизм, обеспечивающий адекватный сердечный выброс при физической нагрузке. Если при тяжелом аортальном стенозе гипертрофия левого желудочка незначительна или отсутствует, то можно ожидать тяжелых клинических проявлений порока.

Количественная оценка тяжести аортального стеноза с помощью допплер-эхокардиографии — одна из самых эффективных областей применения метода. При постоянно-волновом исследовании для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортального отверстия необходимо направить ультразвуковой луч точно по потоку стенотической струи. Поэтому у каждого пациента следует искать стенотическую струю из нескольких доступов [134]: апикального, супрастернального и правого парастернального (рис. 9.1, 9.2). Наибольшую скорость кровотока через стенозированный аортальный клапан обычно удается зарегистрировать при исследовании из апикального доступа. В каждом случае мы рекомендуем использовать датчик, предназначенный исключительно для постоянно-волнового исследования: благодаря небольшой поверхности этого датчика, его луч легко направить параллельно стенотической струе, особенно при супрастернальном исследовании. Неточная ориентация ультразвукового луча (под углом к стенотической струе) приводит к недооценке тяжести аортального стеноза.

Рисунок 9.1. Аортальный стеноз: постоянно-волновое допплеровское исследование, апикальный доступ. Максимальная скорость аортального кровотока — 4,7 м/с (максимальный градиент между левым желудочком и аортой — 88 мм рт. ст.).

Рисунок 9.2. Аортальный стеноз: постоянно-волновое допплеровское исследование того же пациента, что и на рис. 9.1, правый парастернальный доступ. Как правило, исследование из апикального доступа позволяет получить наиболее высокие (самые близкие к истинным) скорости аортального кровотока; данный пример, однако, свидетельствует о том, что это не всегда верно: при исследовании из правого парастернального доступа зарегистрирована максимальная скорость аортального кровотока равная 5,4 м/с (максимальный градиент давления — 117 мм рт. ст.). В случаях аортального стеноза нужно проводить исследование аортального кровотока из всех возможных позиций (апикальной, правой парастернальной и супрастернальной).

На рис. 9.3 представлен допплеровский аортальный кровоток при аортальном стенозе и расчет максимального градиента давления между левым желудочком и аортой. Заметим, что тот градиент давления, который определяется при катетеризации сердца, не полностью соответствует градиенту, вычисляемому при допплеровском исследовании. При катетеризации вычисляют разность между максимумами давления в левом желудочке и в аорте. Кривые давления в желудочке и аорте, однако, достигают своего пика не одновременно. Допплеровские же вычисления основаны на определении максимальной скорости кровотока через аортальный клапан, а следовательно, — максимальной разности давлений между левым желудочком и аортой [101].

Рисунок 9.3. Аортальный стеноз. Кривые давления в аорте и в левом желудочке достигают максимума не одновременно: в аорте позже, чем в левом желудочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желудочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании измеряют максимальную скорость в аорте, которая соответствует максимальному градиенту давления между левым желудочком и аортой. Поэтому при аортальном стенозе допплеровское исследование должно давать более высокие значения максимального градиента давления между левым желудочком и аортой, чем катетеризация сердца. Ao — кривая давления в аорте, LV — кривая давления в левом желудочке, P_max — максимальный градиент давления (измеряется при допплеровском исследовании), P_peak-to-peak ^— разница максимальных давлений (измеряется при катетеризации сердца). Judge K.W., Otto C.M. Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis, in: Doppler Echocardiography, ed. Schiller N.B., Cardiology Clinics, 8(2), 1990.