Клиническая эхокардиография

Рисунок 11.1. Измерение интеграла линейной скорости кровотока в легочной артерии: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. В номере интеграл линейной скорости (VTI) кровотока в легочной артерии составляет около 15 см.

С помощью М-модального исследования редко удавалось диагностировать стеноз клапана легочной артерии, но с появлением допплеровских методов его стали все чаще распознавать у пациентов, имеющих сердечные шумы неясного происхождения. Двумерное исследование при изолированном клапанном стенозе легочной артерии обнаруживает систолическое куполообразное выбухание створок клапана, утолщение створок (от незначительного у молодых людей до выраженного утолщения и кальциноза у пожилых), постстенотическое расширение ствола легочной артерии и уменьшение его систолической пульсации, гипертрофию правого желудочка различной степени выраженности. Анализ кровотока через клапан выявляет изменения, аналогичные тем, что наблюдаются при аортальном стенозе, и позволяет вычислить максимальный градиент давления между правым желудочком и легочной артерией с помощью упрощенного уравнения Бернулли: ΔP (мм рт. ст.) = 4V², где V — максимальная скорость стенотической струи.

Операции на открытом сердце при клапанном стенозе легочной артерии в последнее время уступили место баллонной вальвулопластике. Гемодинамически значимым считается любой стеноз легочной артерии, при котором максимальный градиент давления между правым желудочком и легочной артерией превышает 20 мм рт. ст. Проведение баллонной вальвулопластики всегда показано при градиенте давления, превышающем 40 мм рт. ст., либо при градиенте от 20 до 40 мм рт. ст., если обнаружена гипертрофия правого желудочка.

Скорость трикуспидальной регургитации прямо зависит от выраженности стеноза легочной артерии. Поэтому при стенозе легочной артерии нельзя вычислять систолическое давление в легочной артерии без поправок по формуле, суммирующей градиент давления через трехстворчатый клапан и давление в правом предсердии. Для получения систолического давления в легочной артерии из этой суммы нужно вычесть градиент давления через клапан легочной артерии.

Подклапанный стеноз легочной артерии может быть следствием гипертрофии инфундибулярной части межжелудочковой перегородки (рис. 11.2). Инфундибулярный стеноз почти всегда сопровождается дефектом межжелудочковой перегородки и является составной частью тетрады Фалло. Другой вариант инфундибулярного стеноза может быть следствием клапанного стеноза легочной артерии, который приводит к сужению выносящего тракта правого желудочка в систолу. Случай такого сочетанного стеноза легочной артерии приводится на рис. 11.3.

Рисунок 11.2. Двойная камера правого желудочка: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости. Разделение правого желудочка на две камеры происходит в результате гипертрофии (стрелка) его инфундибулярного отдела (инфундибулярный стеноз). Это состояние является осложнением клапанного стеноза легочной артерии. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, PA — проксимальная часть ствола легочной артерии, pRV — проксимальная камера правого желудочка, dRV — дистальная камера правого желудочка.

Рисунок 11.3. Клапанный и подклапанный (инфундибулярный) стеноз легочной артерии: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. Одновременно регистрируются два стенотических потока. Клапанный стеноз дает градиент давления (PG) равный 100 мм рт. ст., надклапанный — 64 мм рт. ст. Таким образом, систолическое давление в правом желудочке превышает давление в легочной артерии на 164 мм рт. ст.

Глава 12. Перикард

Эхокардиография является методом выбора для диагностики большей части патологии перикарда [139]. Правильно проведенное эхокардиографическое исследование позволяет обнаружить любой выпот в полости перикарда и определить его гемодинамическую значимость. Эхокардиография менее надежна для диагностики утолщения листков и констрикции перикарда, но и при этих состояниях ее использование часто приносит успех.

Выпот в полости перикарда

В 1965 году Feigenbaum с соавт. [146] сообщили о возможности ультразвуковой диагностики экссудативного перикардита, и это событие стало большим стимулом для развития эхокардиографии. В последующие двадцать пять лет эхокардиография заняла ведущее место среди методов выявления выпота в полости перикарда, придя на смену инвазивным исследованиям.