Клиническая эхокардиография

Впервые эхокардиография во время физической нагрузки была применена Wann с соавт. в 1979 году. В те годы эхокардиографическая аппаратура была не настолько совершенна, чтобы сразу обеспечить широкое клиническое применение этого метода. В настоящее время благодаря улучшению разрешающей способности двумерной эхокардиографии и внедрению компьютерных методов анализа изображений стресс-эхокардиография стала хорошей альтернативой более дорогим изотопным методам диагностики ишемической болезни сердца. В условиях, когда проведение изотопных исследований невозможно или затруднено, стресс-эхокардиография является лучшим неинвазивным методом диагностики ишемической болезни сердца.

Виды нагрузочных проб

В табл. 26 перечислены виды нагрузочных проб, которые применяют в стресс-эхокардиографии. Каждая из этих проб имеет свои преимущества и недостатки.

Таблица 26. Виды нагрузочных проб в стресс-эхокардиографии

Характер нагрузки	Вид пробы
Динамическая физическая нагрузка	Тредмил
	Велоэргометрия в сидячем положении
	Велоэргометрия в лежачем положении
Электростимуляция сердца	Чреспищеводная предсердная стимуляция
Фармакологические пробы	Проба с добутамином
	Проба с дипиридамолом
	Проба с аденозином

Динамическая физическая нагрузка

Основное достоинство проб с динамической физической нагрузкой — их физиологичность, т. е. способность воспроизводить реальную ситуацию, приводящую к ишемии миокарда у пациента. Пробы с физической нагрузкой проводятся по стандартному протоколу. Недостаток их — в трудности визуализации левого желудочка во время проведения пробы, поскольку любая проба с физической нагрузкой сопровождается изменениями положения тела пациента и одышкой, что препятствуют оптимальной визуализации сердца. При вертикальном положении больного (тредмил и велоэргометрия в сидячем положении) эхокардиографическое исследование практически невозможно, поэтому его проводят не во время нагрузки, а сразу по окончании ее (не позже, чем через одну минуту после окончания). В течение 90—120 c после прекращения физической нагрузки индуцированные нарушения локальной сократимости не исчезают, так что проведение двумерной эхокардиографии сразу после окончания максимальной нагрузки — достаточно аккуратный метод распознавания ишемии миокарда [213]. Велоэргометрия в лежачем положении позволяет проводить эхокардиографическое исследование во время нагрузки и прекращать проведение пробы в случае появления новых нарушений локальной сократимости левого желудочка, что повышает безопасность процедуры. Недостаток этой пробы состоит в том, что в большинстве случаев не удается достичь максимальной частоты сердечных сокращений, — раньше наступает мышечная усталость.

Диагностическую точность исследования локальной сократимости левого желудочка при нагрузке улучшают компьютерные методы анализа изображений: сокращения сердца записываются на компьютерный диск в режиме непрерывно сменяющихся изображений, состоящих из 12 отдельных кадров, в позициях парастернальной длинной оси левого желудочка, короткой оси на уровне митрального клапана, апикальной четырех- и двухкамерной позиций. В каждой позиции регистрируют по одному сердечному циклу, в покое и на максимуме физической нагрузки (рис. 15.1).

Рисунок 15.1. Регистрация сокращений сердца в позициях парастернальной длинной оси левого желудочка, парастернальной короткой оси на уровне митрального клапана, апикальной четырех- и двухкамерной позиций с записью на компьютерный диск в режиме непрерывно сменяющихся изображений. Регистрируют по одному сердечному циклу в каждой позиции, в покое и на максимуме физической нагрузки для последующего анализа локальной сократимости левого желудочка.

Чреспищеводная электростимуляция сердца

Хорошей альтернативой пробам с физической нагрузкой как методу индуцирования ишемии миокарда служит чреспищеводная предсердная стимуляция сердца [199—202]. В отличие от не имеющих диагностической ценности электрокардиографических проб в сочетании с чреспищеводной стимуляцией, двумерная эхокардиография в сочетании с чреспищеводной стимуляцией является одним из самых точных неинвазивных методов диагностики ишемической болезни сердца.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

· эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки,

· пациент во время исследования не совершает движений (возможность получения изображений лучшего качества),